唐红教授：HBV DNA阳性 ALT正常的患者是否应该抗病毒治疗？.pptVIP

巴山医药论坛 HBV DNA阳性 ALT正常/〈2ULT的患者是否应该抗病毒治疗？ 四川大学华西医院 感染性疾病中心 唐 红 Q A Q A 慢性乙肝的主要治疗措施 持续高HBV载量是慢性乙肝病情进展的主要病因 HBV DNA水平与肝癌的相关性 抗病毒是慢性乙肝治疗的关键 乙肝抗病毒治疗时机抗病毒治疗应该选择在免疫清除期 HBV DNA阳性ALT 正常的携带者是否需要抗病毒治疗？ 目前国内外慢性乙型肝炎治疗指南 均没有将免疫耐受期HBV携带者 列入治疗的适应症 HBV DNA阳性ALT 正常的携带者是否需要抗病毒治疗？ ALT一直保持在基线水平以下者，多数肝脏的炎症程度很轻，大都在1级，病情发展相对缓慢。在ALT长期保持正常的情况下，尤其是感染者并没有发生因HBV的存在而有肝损害进展的表现时，进行抗病毒治疗无疑是过于积极，缺乏依据； 从已有证据看，无论是干扰素(包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素)还是核苷类似物，ALT水平大于基线2倍以上方可获得较好抗病毒疗效； 绝大多数ALT正常的所谓携带者没有肝病的临床症状，而我国这种携带者的群体十分庞大，如果在缺乏足够依据，或者明知其抑制或清除病毒效果很差的情况下，对这些人群进行抗病毒治疗，无疑是无谓地增加病人和国家的经济负担。 HBV DNA阳性ALT 正常/〈2ULT的患者是否需要抗病毒治疗？ ALT水平与肝细胞坏死的程度有时不一致，在一部分病例ALT水平不能完全反映患者肝脏炎症活动和肝纤维化／肝硬化状态； 中国慢性乙型肝炎治疗指南认为，如果ALT在2倍正常上限内，肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2炎症坏死，应考虑抗病毒治疗。 HBeAg阴性乙肝的临床特点 对慢性肝病患者行肝组织活检的意义 临床诊断的确认 抗病毒治疗应特别注意用药的时机 小 结 理论上讲，有病毒感染就应该抗病毒；但现有的药物对处于免疫耐受期的HBV携带者疗效不佳。 目前，无论从循证医学还是经济学的角度，没有必要也不值得对ALT正常的HBV携带者实施抗病毒治疗。 ALT正常或〈2ULT，但肝组织学炎症活动度》G2的HBV感染者应该进行抗病毒治疗；且今后应该加强对这部分人群HBV感染与预后关系的研究，以及抗病毒治疗后应答效果（特别是组织学）的资料积累。 研制针对免疫耐受期HBV携带者的有效药物或治疗方案，仍是我们所面临的巨大挑战！ * 不赞成的观点，理由： 非抗病毒的时机，患者处于免疫耐受状态，HBVDNA的清除需借助免疫系统的作用 抗病毒的目的是减轻肝脏炎症防止纤维化，这类病人的炎症不明显，治疗目的不明确 现有药物对这类病人无效或疗效差，有效率低 对抗病毒的疗效不好判断，用药的疗程不确定，代价过高病人心理负担加重 无证据支持可获益，指南不支持 赞成的观点，理由： 抑制病毒复制可改善预后，阻止疾病的进展 ALT正常/轻度异常的患者常伴有一定程度的炎症 应做肝穿，了解肝脏炎症和纤维化的程度 慢性HBV感染的诊断 携带者 慢性乙肝 HBeAg-乙肝 乙肝 肝硬化 乙肝相关肝癌 隐匿性慢性乙肝 HBV携带者(HBV DNA+) 非活动性HBsAg携带者(HBV DNA－) 轻、中、重 活动期和静止期 代偿期 失代偿期 HBeAg+乙肝 慢性乙型肝炎防治指南（2005年11月） 抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝降酶治疗 抗纤维化治疗 对症治疗 抗病毒治疗是关键 只要有适应证且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗 Yang HI, et al. N Engl J Med, 2002 累计发生率(%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HBsAg(+), HBeAg(+) HBsAg(+), HBeAg(-) HBsAg(-), HBeAg(-) 乙型肝炎与发生肝细胞癌的危险性 （台湾11 893例男性乙肝进展及肝细胞癌发生的研究） 12 10 8 4 2 0 6 年限 RR = 60.2 RR = 9.6 为什么要抗病毒治疗？ HBV DNA高负荷是肝硬化发生的重要相关因素 § N=3,774; p value for log-rank test, 0.001 Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006 (In Press) Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35) test of trend p 0.01 (台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13