麻醉科质量安全管理和持续改进评价标准.doc

. WORD格式.资料 . 专业.整理 麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 HYPERLINK /tag-%C2%E9%D7%ED%BF%C6.html \t _blank 麻醉科, HYPERLINK /tag-%D6%CA%C1%BF.html \t _blank 质量, HYPERLINK /tag-%C6%C0%BC%DB.html \t _blank 评价, HYPERLINK /tag-%B8%C4%BD%F8.html \t _blank 改进, HYPERLINK /tag-%B9%DC%C0%ED.html \t _blank 管理 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 得分 依 法 执 业 规 范 行 医 20 1、专业技术人员具备相应岗位的任职资格, 不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；国外医务人员短期行医需经地市级卫生行政部门审批；区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。 ①发现1位人员不具备执业资格扣5分②超过本注册范围执业，每人扣3分③区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣3分（会诊除外） 10 2、医务人员对《执业医师法》等相关法律法规知晓 ①抽查5位医务人员了解其对《执业医师法》等相关法律法规知晓情况, 1人答不对扣2分 10 3、积极引进新技术新业务，建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。 ①缺“新技术新业务准入管理制度”扣5分②缺“新开展有创操作报批制度”扣5分③未开展新技术新业务工作培训扣2分④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程扣2分⑤缺乏代表科室技术水平的能力的项目扣2分⑤无科室工作统计资料扣2分 质 量 管 理 与 核 心 制 度 质 量 管 理 与 核 心 制 度 20 4、建立科室质量考核评价标准和评价方法。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价,全员参与质量与持续改进的全过程，体现全面质量管理与持续改进。 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣2分②缺科室质量管理小组及制度扣4分③缺科室质量控制标准扣4分④缺定期进行质量评价的记录扣1分/次⑤科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分⑥未建立工作考核标准和评价方法各扣4分⑦未落实质控计划和措施扣3分⑧科室对医疗质量情况进行讲评分析每少1次扣2分⑨各级医师对质量管理内容不了解扣1分/人  10 5、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。 ①缺麻醉师资质管理评价制度扣5分②未建立麻醉医师资质管理评价组织扣5分③缺麻醉医师资质管理评价记录扣5分  15 6、依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制定麻醉科的规章制度，诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作 ①缺诊疗常规和操作规范扣5分②未落实诊疗常规和操作规范扣5分③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录扣5分  10 7、有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施 ①缺合理使用麻醉药品的规范扣5分②无合理使用药品的督查记录及处理措施扣5分 20 8、有完备的麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。有健全的管理制度。 ①缺麻醉设备操作规程扣5分②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格扣1分③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足扣5分无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种扣2分；抢救药品及器材完好率＜100%扣2分。询问护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。  20 9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成 ①缺麻醉方案确定过程或实施流程扣5分②缺麻醉工程师分级管理制度扣5分③未落实麻醉方案确定过程或实施流程扣5