职业病诊断机构资质申请表.DOCVIP

职业病诊断机构资质申请表? ? ? ? ? ? ? 申请单位： （公章） ? 法定代表人： ? 填表日期： ? ? ? ? 内蒙古自治区卫生计生委  ?填 写 说 明 1、本申请表由申请职业病诊断资质的机构填写，由盟地市级卫生计生行政部门初审后报自治区卫生计生行政部门。 2、填表时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 5、申请时须提交下列材料： （1）申请单位简介； （2）法人资格证明材料（复印件）； （3）医疗机构执业许可证（复印件）； （4）主要技术人员名单，并附资质证书复印件； （5）职业卫生技术服务质量管理体系文件，包括质量手册、程序文件和作业指导书（即管理制度）； （6）相关仪器设备清单； （7）曾经完成的相关工作总结报告等; （8）相关科室设置情况； （9）承诺书。 6、本申请表一式三份。 职业病诊断机构资质申请表 申请单位 名 称 单位性质 主管部门 地 址 邮政编码 法定代表人 身份证号码 联系人 电 话 机构代码 传 真 医疗机构执业许可证类别及证号 职工总数 取得执业医师资格人数 取得职业病诊断医师资格人数 拟申请诊断职业病类别 （ ）尘肺