住院病案首页部分项目填写说明.ppt

住院病案首页部分项目填写说明 病案首页的作用 1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证 4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。 卫医政发（2011）84号 卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订 于2012年1月1日开始施行 2013年全国“等级医院评审”全面启动，检查评审前一年（2012年）的资料，半年持续改进期 评审标准对病案首页的要求 1、首页中疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作，应符合卫生部及国际疾病分类规定的要求。 2、首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。 3、病程记录或检查化验获得的诊断应在首页中体现，避免漏诊。 4、出现的各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。 病案首页内容包含三部分 1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息 2、医疗信息：主要为诊断及手术操作 3、重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、、编码员手写签名或使用可靠地电子签名。 （三）凡栏目中有（口）的，应当在（口）内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。 基本要求 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）首页背面空白部分留给各省级卫生行政部门，结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 部分项目填写说明 （二）医疗付费方式为： 1城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费；7、全自费；8、其他社会保险；9、其他。 应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 部分项目填写说明 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 部分项目填写说明 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年满一周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 年龄不足一周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30”代表患儿实足年龄为2月又15天。 部分项目填写说明 （七）从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克 部分项目填写说明 （八）出生地：指患者出生时所在地 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号 部分项目填写说明 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》填写要求，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员 部分项目填写说明 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他。应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址 部分项目填写说明 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准填写 根据联系人与患者实际关系情况填写，如