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糖尿病与心力衰竭 郑州大学第一附属医院 黄振文 重 要 性 糖尿病(DM)是动脉粥样硬化重要危险因素, 但人们尚未充分认识到DM是心力衰竭(HF)的重要独立危险因素 弗明汉研究发现, DM患者HF发生率比非DM男性高4倍, 女性高8倍 DM可进一步恶化HF的预后, 显著增加HF患者住院率及死亡率。二者并存, 预后极差 内容提要 一、糖尿病心力衰竭发病机制 二、糖尿病CHF临床特征 三、DM患者HF的预防及治疗 四、降糖药物对心血管病影响 一、糖尿病心力衰竭发病机制 除冠心病心肌缺血与高血压左室劳损使之恶化 主要与糖尿病性心肌病有关。包括: ① 糖尿病性心肌病变 ② 糖尿病性心肌微血管病变 ③ 糖尿病性心脏自主神经病变 此外, DM高动力循环、高循环血容量, 也是 易发HF的重要因素 是一种独特的心肌疾病进程,与高血压、心肌缺血无关, 也不同于原发扩张型心肌病。其发生率男性DM增加2倍, 女性增加5倍, HF相对风险是一般人群的5倍 病理特点: 早期是心肌间质和血管周围纤维化,过碘酸Schiff(PAS)-阳性物质沉积,心肌细胞肥厚、心肌微血管基底膜增厚和小动脉瘤形成; 晚期心室重构, 心室腔扩张 原 因 机 制 糖代谢障碍 过量AGE和ROS生成, 导致NO失 活: 心肌胶原沉积和纤维化 脂代谢紊乱 FFAs/甘油三酯堆积: 脂毒性导致细 胞坏死/凋亡 RAS激活 心肌细胞肥大/凋亡; 醛固酮致心肌 间质纤维增生/微血管周围胶原积聚 多元醇通道活性增加 糖不能代谢, 多元醇通路激活, 细胞内糖转变为山梨醇。大量山梨醇蓄积, 细胞内高渗, 细胞渗透性水肿/破裂及功能障碍 糖基化终产物(AGE)增加 AGEs 通过细胞因子增殖作用,促进血管壁基底膜增厚; 糖化的纤维蛋白沉积, 微血管闭塞, 糖尿病微血管病变 己糖胺旁路激活 正常仅3~5%葡萄糖通过己糖胺旁路(HBP)代谢。高血糖, HBP活化, 从而促进 PAI-1和TGF-β1 转录, 两者都与心肌损害有关 蛋白激酶C激活 高血糖使细胞内二酯酰甘油↑, 激活PKC; AGEs与其受体相互作用激活PKC; 氧化应激及FFA等激活PKC PKC通路激活导致微血管功能障碍, 细胞外基质沉积, 促发微血管病变/心肌损害 高血糖 ↑细胞内血糖过剩 糖尿病心脏自主神经病变 早期: 心脏迷走神经末梢受损害, 心交感神经张力相对优势, 心率常常偏快 晚期: 心脏迷走和交感神经末梢均受损,而心率不快, 且心率变异性减低 应激状态易发生猝死、无痛性心肌梗死， 使DM病人存活率下降44%~85%。 糖尿病CHF临床相关因素 危险因素: 年龄大、病程长、血糖控制差、合并高血压及DM并发症多者, HF发生率高 应激状态下: 如感染、酮症更易发生HF 微量白蛋白尿: 是DM合并症的危险因素, 也是HF的危险因素 HbA1c水平: 舒张功能障碍的严重程度正相关 ECG左室肥大: 是预后不良的指标 二、糖尿病CHF临床特征 早期呈无症状性舒张功能障碍 一旦出现心衰, 以急性左心衰竭(舒张 性心衰)为主 晚期心室腔扩张, 出现慢性充血性心力 衰竭。顽固心衰和(或)猝死更为常见 图 糖尿病性心肌病左室舒张功能曲线 实验室检查 1. 左心室肥大 UCG标准: 左心室质量 男125g/m2 女110g/m2 ECG标准: 男性(RavL+SV3)×QRS时间 2440mm×ms；女性 (RavL+SV3+8)×QRS时间 2. BNP或NT-proBNP增高 与舒张功能障碍呈正相关, 且独立于心室肥厚 3. 超声: 舒张功能障碍 二尖瓣血流频谱异常 早期: 弛缓减慢, E峰下降, A峰升高, E/A?1, 称弛缓受损期 随病情进展: 左室顺应性减退, 左房压增高, 二尖瓣跨瓣压差增大, 流速增加, E峰增高, 左室压快速上升, 1E/A2，称“伪正常化充盈期” 晚期:左房压显著高, 致二尖瓣提前开放, 舒张早期二尖瓣跨瓣压明显升高(E峰明显升高), 僵硬心室的舒张压迅速上升与左房压快速平衡(DT缩短、A峰减小), E/A2, 称限制型充盈期 肺静脉血流频谱异常 测定收缩期波(S)、舒