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* 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 建议使用1次 第二代头孢菌素或头孢曲松 经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术 建议使用 第一、二代头孢菌素,或头霉素类 内镜黏膜下剥离术(ESD) 一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用,时间?(请询问相关消化学会专家) 第一、二代头孢菌素 经皮内镜胃造瘘置管 建议使用,用药时间不超过24小时 第一、二代头孢菌素 * 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 输尿管镜和膀胱镜检查,尿动力学检查;震波碎石术 术前尿液检查无菌者,通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者,可予预防用药 氟喹诺酮类;TMP/SMX;第一、二代头孢菌素;氨基糖苷类 腹腔镜子宫肌瘤剔除术 如使用举宫器建议使用 第二代头孢菌素+甲硝唑;头霉素 腹膜透析管植入术 建议使用1次 第一代头孢菌素 隧道式血管导管或药盒置入术 不推荐预防用药 淋巴管造影术 建议使用1次 第一代头孢菌素 * 抗菌药物核心条款 4.15.5.1 抗菌药物管理有适当的组织,并制定章程,明确职责,对抗菌药物的不合理使用 有检查、干预和改进措施。(★)【C】 1.药事管理组织有抗菌药物管理小组,人员结构合理、职责明确。 2.召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。 3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 【B】符合“C”,并 1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 【A】符合“B”,并 1.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果,抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率 不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 (1)门诊患者抗菌药物使用率≤20% (2)住院患者抗菌药物使用率≤60% 2.有干预前后分析报告,体现改进效果。 * 4.15.5.2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实 施细则”和“抗菌药物分级管理制度”,并检查落实情况。(★) 【C】 1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制 度”,有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序, 实行责任制管理。 2.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药 物临床应用技术支持。 3.有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报 告,至少每 6 个月一次。 【B】符合“C”,并 1.有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准,并实施监控和干预, 临床应用基本合理。 2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。 3.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情 况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历 30 份,发现 问题,及时整改。 【A】符合“B”,并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目 标考核的重要指标。 * 4.15.5.3 落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物 的有关规定。(★) 1.手术室管理规范,认真落实《外科手术部位感染预防和 控制技术指南(试行)》,做好感染预防控制工作。 2.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定,对各类手 术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。 3.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效 管理,并有月报告制度。 【B】符合“C”,并 Ⅰ类切口(手术时间≤2 小时)手术,预防性抗菌药物使用 率≤30%。 【A】符合“B”,并 “围术期预防感染”规范,符合指导原则等要求。 * 4.15.5.4 加强抗菌药物购用管理。(★) 【C】 1.医院抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂 型和规格)向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行 政部门备案。 2.有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物 ,可以启动临时采购程序的制度与程序。 【B】符合“C”,并 对抗菌药物购用有专项监督。 【A】符合“B”,并 根据监督结果,分析、改进工作,无违规购用。 医院评审与持续改进 南昌大学一附院药学部 欧阳爱军 2015年10月21日 First Affiliated Hospital of Nanchang University 评审不仅是评优,而是常态质量保障 以 评 促 建 以 评 促 改 评 建 并 举 重 在 内 涵 本周期医院评审的区别 以往评审 本次评审 规模 注重 不注重 技术 注重特殊技术 重点疾病
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