妊娠晚期出血与凶险性前置胎盘.ppt

前置胎盘 胎盘早剥 超声： 位置异常 胎盘后血肿 胎盘检查： 接近或覆盖宫内口 胎盘血块压迹或子宫卒中 胎儿情况： 早产死亡22-80% 胎儿死亡34-80% 凝血障碍： 早期无 易发生 前置胎盘 胎盘早剥 原则： 在保障产妇生命前提下减少早产率（出血＜400ml） 及时终止妊娠（6小时内） 出血处理： 补血 补血＋凝血因子 终妊方式： 剖宫产为主 剖宫产为主 预防： 转诊： 避免多次刮宫 防宫腔感染 压迫止血上转 治疗合并症 避免外伤 转诊路途风险大 一、定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎 儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。 二、发生率： 国内：0.46-2.1%； 国外：1-2% 三、病因： 孕妇血管病变：妊高征、，血栓形成倾向 机械性因素：钝性冲击占86%，宫腔压力聚减（双胎） 子宫静脉压突然增加：仰卧位低血压综合征 其他：高龄、子宫肌瘤、抽烟、吸毒等 四、病理及类型 主要病理变化: 底蜕膜出血 血肿 显性、隐性及混合性剥离 3种 子宫胎盘卒中 DIC 类 型 显性剥离 或外出血） 隐性剥离 （或内出血） 混合性出血 五、临床表现 Ⅰ度：剥离面积＜1/3，无明显症状和体征，胎儿成活，多数产后得以诊断。 Ⅱ度：剥离面约1/3，突发持续腹痛,腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫底增高胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿成活。 Ⅲ度：剥离面＞1/2，可出现休克且休克程度与出血量不呈正比（失血＞30%）。子宫如板状，胎儿大多死亡。 Ⅲａ：无DIC（占2/3) Ⅲｂ：有DIC (占1/3) 六、诊断依据 主要依据： 病史、症状及体征 辅助检查： B超：诊断敏感性15%。典型声像图为胎盘后血肿，可以同时了解胎儿宫内情况。 实验室检查：血常规、凝血功能检查、肾功能 特别提示： 超声结果阴性不能排除胎盘早剥！ 胎盘附着于子宫后壁时症状不典型 隐形剥离（占20%）不易诊断 排除诊断：前置胎盘、子宫先兆破裂、前置血管破裂 七、并发症及对母儿的影响 子宫胎盘卒中 DIC与凝血功能障碍 产后出血 肾衰 羊水栓塞 胎死宫内 子宫胎盘卒中 胎盘后血肿 血液侵入子宫肌层 局部压力 肌纤维分离，甚至断裂、变性 浸及子宫浆膜层时 子宫表面呈蓝紫色瘀斑 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍 凝血功能障碍 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 大量凝血活酶 母体循环 八、胎盘早剥的紧急处理 防止产后出血： 产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术 凝血功能障碍处理 输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用 抗纤溶剂 预防肾功能衰竭 尿量30ml/h，及时补充血容量 尿量17ml/h或无尿，肾功能衰竭 20%甘露醇500ml iv.gtt or 速尿40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析 阴道分娩： 指针： 产妇情况好，宫口已扩张，短时间可结束分娩 Ⅲ度：胎儿死亡者尽可能阴道分娩 处理： 宫腔缓慢减压（破膜或穿刺）并束腹 阴道助产尽快娩出胎儿 预防产后出血：发现不可制止的大出血立即开腹手术 剖宫产： 指针： Ⅰ度：有胎儿宫内窘迫 Ⅱ度：不能短期分娩者 Ⅲ度：产妇病情恶化，胎儿已死，但不能立即分娩者 破膜后产程无进展者 子宫胎盘卒中的术中处理： 按摩、热盐水纱垫湿敷子宫 难以控制大出血者立即子宫切除 （次全？全切？） 预 防 加强产前检查，积极预防与治疗妊高征 加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 纠正胎位操作须轻柔 分娩时避免宫腔内压骤然降低 前置胎盘与胎盘早剥 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘： 位置异常 剥离时间 症状： 无诱因、无痛性出血（反复、显性） 有诱因、有痛性出血（内、外） 宫高： 无变化 宫底升高 胎位： 清楚 不清 前置胎盘 胎盘早剥