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盆腔炎性疾病 Pelvic inflammatory disease 概 述 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease,PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症,包括: 子宫内膜炎 endometritis 输卵管炎 salpingitis 输卵管卵巢炎 tubo-ovarian abscess,TOA 盆腔腹膜炎 peritonitis PID多发生在性活跃期、有月经的女性，在初潮前，绝经后或未婚妇女较少发生； PID若未彻底治疗，形成盆腔炎性疾病后遗症，易导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作。 内源性：寄居于阴道内菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合感染多见，厌氧菌特点是易形成盆腔脓肿，脓液有粪臭及气泡 外源性：性传播病原体衣原体、淋病奈瑟菌及支原体 沿生殖道粘膜上行蔓延 是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。 沿淋巴系统蔓延 是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径 经血循环传播 结核感染的主要途径 直接蔓延 第一节 急性盆腔炎 宫腔操作感染 下生殖道感染 性活动或卫生不良 邻近器官炎症蔓延 慢性盆腔炎急性发作 年龄 急性子宫内膜炎及子宫肌炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 Fitz-Hugh-Curtis综合症 根据病原体传播途径不同而不同病变特点 经子宫内膜蔓延： 输卵管粘膜炎为主，粘连→伞端闭锁→积脓； 淋病奈瑟菌、大肠埃希菌等→纤毛脱落； 衣原体→交叉免疫损伤输卵管、盆腔炎。 经宫颈淋巴传播： 先侵及输卵管浆膜层→肌层→粘膜层病变轻或不受累； 病变以输卵管间质炎为主； 轻者输卵管仅轻度充血肿胀、略增粗，重者增粗弯曲，炎性渗出与周围组织粘连。 卵巢炎很少单独发生，因卵巢与发炎的输卵管粘连发生卵巢周围炎，形成输卵管卵巢炎，习称附件炎； 输卵管积脓通过卵巢排卵的小孔，侵入卵巢实质，形成输卵管卵巢脓肿； 多位于子宫后方、阔韧带后叶及肠管粘连楚，可破入阴道或直肠，破入腹腔形成弥漫性腹膜炎； 子宫内膜充血水肿，炎性渗出，严重者子宫内膜坏死、脱落形成溃疡； 甚至侵及肌层； 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症与脓毒血症 肝周围炎 临床表现 可因炎症轻重及范围大小有不同临床表现 症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多 严重：寒战、高热、头痛、食欲不振 腹膜炎：恶心、呕吐、腹胀、腹泻 脓肿：下腹包块及局部压迫刺激症状 急性病容，体温升高，心率加快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失; 妇科检查：阴道充血，可有大量脓性分泌物，宫颈充血、水肿、穹隆触痛，子宫稍大，有压痛，活动受限; 附件区可扪及有触痛包块或两侧呈片状增厚. PID诊断标准（CDC） 基本标准 宫体及附件区压痛 宫颈举痛 附加标准 体温超过38.3 宫颈或阴道异常脓性分泌 阴道分泌物涂片见到白细胞 实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 特异标准 内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗、积液，伴或不伴盆腔积液或输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。 诊 断 腹腔镜取感染部位分泌物培养、药敏 宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培养 鉴别诊断 急性阑尾炎 转移性右下腹痛、妇科检查 输卵管妊娠 停经、血HCG升高、附件区包块 卵巢囊肿蒂扭转或破裂 突发一侧下腹痛、附件区包块 治 疗 药物治疗为主，必要时手术治疗 抗生素：经验性、广谱、及时、个体化 混合感染为主，多采用联合用药 症状轻采者用门诊抗炎治疗，重者住院治疗 住院治疗 适应症：一般情况差，病情严重或有盆腔腹膜炎、输卵管卵巢脓肿 抗生素治疗：青霉素或红霉素与氨基糖甙及甲硝唑联合方案或二代、三代头孢菌素 支持疗法：卧床休息，半卧位，补充液体，纠正电解质紊乱 手术治疗指针 盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿药物治疗无效，体温持续不降，中毒症状加重； 病情好转，炎症控制，脓肿持续存在； 脓肿破裂：突发腹痛加剧、寒战高热、消化道症状、下腹拒按或中毒性休克； 手术治疗原则 根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑 年轻患者保守性手术 年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除 盆腔脓肿位置低可经阴道切开排脓 随 访 抗生素使用72h内应随访是否有效； 若无效应重新评估考虑加强抗炎或手术治疗 淋病、衣原体患者应