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（四）实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生研究生、规培生书写的医疗文书，必须经本院带教老师或指导医师审阅、修改、签名。 （五）医师应为每位住院患者建立电子病历，内容包括入院记 录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病历讨论记录（包括疑难病例、死亡病例、术前讨论）、术前小结、阶段小结、转科记录、出院或死亡记录、病案首页等。 十三、病历管理制度 （六）新病人书写入院记录，再次入院患者应书写再次入院记 录。入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。 （七）住院医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。 十三、病历管理制度 （八）病危、病重患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。手术前1天记录术前准备情况和病人情况，术后前三天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天、病人出院前一天或当天应有病程记录。 （九）实施各种临床诊疗技术操作后、开具或变更用药时均须有相应的病程记录，内容包括病情分析及选择的理由，上级医师的分析、评估与讨论意见，应用效果（如病情转归、不良反应、意外情况等）。 十三、病历管理制度 （十）重要检查检验项目，应记录选择的目的、结果及意义，异常结果的分析与处理意见。 （十一）手术审批表必须由本院医师书写，由具有手术审批权限的医师审批；手术记录由主刀医师书写，特殊情况下可由一助书写，但必须有主刀医师审阅、签名。 （十二）出院记录和死亡记录应在出院或死亡当日完成。 （十三）患者住院期间住院病历由病人所在科室（或病区）统一 管理 任何人不得将住院病历私自交给病人带离科室（或病区）。科室（或病区）应建立病历安全管理制度，防止病历丢失或被盗。 十三、病历管理制度 （十四）患者出院后，各级医师应及时完成电子病历纸质版签名，并在7个工作日内送病案统计室归档（死亡病历允许在患者死亡后10个工作日内归档）。各级医师应认真填写病案首页，做到准确、完整，便于医疗信息统计、分析。 （十五）病案室负责全院病案的回收、保管、调阅和复制工作 十三、病历管理制度 十四、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者； 特 级 护 理 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 特级护理患者的护理要点： 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3.根据医嘱，准确测量出入量； 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5.保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床旁交接班。 （二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 一级护理患者的护理要点： 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。 一 级 护 理 （三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。 二级护理患者的护理要点： 1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；　 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，