血管活性药物临床应用,复旦陆国平.pptVIP

临床应用 1.通过增加心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性和开放细胞膜上ATP酶敏感的K+通道 2.增加心肌收缩力的同时扩张外周血管和冠状动脉，减轻心脏的前后负荷，迅速改善急性心衰患者症状； 3.不增加恶性心律失常的发生率 副作用 1.用量过大可致低血压和快速性心律失常 2.血小板减少症和胃肠症状少见 左西孟坦（齐鲁：悦文） 临床应用 1.急性心力衰竭 2.休克： 低血容量性休克 心源性休克 梗阻性休克 分布性休克 3.高血压 DO2输送减少 DO2输送多正常 临床应用 急性心力衰竭 强心、扩血管＋利尿 1）洋地黄（心肌损害慎） 2）多巴酚丁胺＋硝普钠/酚妥拉明 3）多巴胺（中剂量）＋多巴酚丁胺（小 剂量） 4）米力农＋硝普钠/酚妥拉明 5）多巴酚丁胺＋米力农+硝普钠/酚妥拉明 临床应用 慢性心衰急性加重 多巴酚丁胺/米力农等首选 多巴胺一般疗效欠佳（去甲耗竭） 洋地黄浓度测定，使用慎重 外周血管扩张剂 一般根据心率、心功能加用ACEI、ARB、β受体阻滞剂 （规范维持治疗方案：利尿剂＋ACEI/ARB＋ β受体阻滞） 难治性心衰：联合强心＋利尿＋扩血管 强心：多巴酚丁胺＋多巴胺/米力农 肾上腺素（小－中剂量） 临床应用 心源性休克 先5-10ml/kg，10-20min扩容，CVP升高或恶化 积极强心，扩血管 临床应用 低血容量性休克 1.扩容是关键，不能依靠血管活性药物 2.紧急、液体供应困难时短暂使用多巴胺、多巴酚丁胺 3.不能使用血管收缩剂（代偿性收缩），长期维持导致内脏灌注持续不足，MODS发生 4.大量非控制性失血性休克可推迟复苏（延迟性液体复苏疗法） 临床应用 分布性休克（高排低阻为主） 指征：充分液体复苏后血压仍低于正常（MBP60） 1.积极扩容 2.多巴胺+去甲肾上腺素/血管加压素（不首选）为一线药物 3.存在低心排：＋多巴酚丁胺 4.难治性感染性休克 多巴酚丁胺（大）+多巴胺（中小）/米力农 +去甲肾上腺素（大）/酚妥拉明 临床应用 分布性休克 4.低排高阻：强心＋扩血管 多巴酚丁胺/米力农+硝普钠/654－2 肾上腺素（中小剂量） 5.扩血管： 硝酸酯类、酚妥拉明 654-2/东莨菪碱 充分液体复苏，中心静脉压8～12mmHg或肺动脉股顿压15mmHg，但平均动脉压仍低于60mmHg。必须在有效血容量得到充分补充情况下才可加用血管扩张剂，条件允许应尽可能在血流动力学监测下使用 虽然血压正常，但仍存在内脏器官组织缺氧 剂量应逐步升降，防止机体不适应和反跳现象发生 感染性休克血管活性药物应用指征 感染性休克血管活性药物应用指南 多巴胺 去甲肾上腺素 感染性休克 ? ? 心源性休克 ? ? 梗阻性休克 ? ? 低血容量性休克 ? ? 争论：尽量不应考虑应用多巴胺和肾上腺素 改用：多巴酚丁胺+去甲肾上腺素 儿茶酚胺类药物的选择 CI ? 3.5～4 L/min/m2或SvO2 ? 65～70% 多巴胺或去甲肾上腺素 CI＜3.5 L/min/m2或SvO2＜65% 多巴酚丁胺 如果MAP＜70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺 如无效 加用肾上腺素，苯肾上腺素 休 克 低血容量休克 足够扩容 多巴胺 /多巴酚丁胺 心源性休克 恰当扩容 多巴酚丁胺 /米力农 /多巴胺 /洋地黄 硝普钠 /酚妥拉明 慢性： 多巴酚 难治： 肾上腺素 休 克 分布性休克 足够扩容 去甲肾 /多巴酚 /多巴胺 /血管加压素 多巴酚丁（大） +多巴胺（小）+去甲（大） 肾上腺素/ 多巴酚丁胺 +米力+硝/654-2 难治 低排高阻 高排低阻 血管活性药物应用注意点 ① 心脏氧耗：强烈收缩、心动过速 ② 组织灌注： 高剂量使用收缩剂 未扩容依赖血管活性药物维持血压 ③ 脑灌注 ④ 联合使用 婴幼儿和心血管慢性、持久应激性： 1、肾上腺素耗竭，多巴胺效差，直接使用 去甲/肾上腺素/合成制剂（多巴酚丁胺） 2、多巴胺耐受改用肾上腺素 3、多巴酚丁胺耐受改用米力农 4、肾上腺素耐受改用血管加压素 1．各种类型休克，尤伴肾功能不全、低心排。感染性休克充分扩容后仍持续低血压是心功能不