肿瘤累及肾上段下腔分静脉的手术径路.pptVIP

肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术径路 冯 翔 上海长海医院血管外科 主要内容： 肿瘤侵及肾上段下腔静脉的主要形式 肾上段下腔静脉细化再分区 肾上段下腔静脉不同平面的解剖路径 肾上段下腔静脉不同平面的阻断及重建方法 肾上段下腔静脉受肿瘤累及的主要方式 壁外来源 肾上腺肿瘤 肾上段下腔静脉的再分区 第四段 膈上段 第三段 第三肝门至膈肌平面 第二段 肾静脉开口至第三肝门 第一段 肾静脉平面 1、壁外来源肿瘤（嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质癌） 累及第二段多见 良性 静脉壁外剥离 恶性 侵入静脉壁者，受累静脉壁切除缝合或补片成形 对位于下腔静脉左侧的肿瘤，切断左肾静脉，将下腔静脉牵向右侧是常用的手术入路 2、壁内来源肿瘤 下腔静脉平滑肌肉瘤 手术路径 阻断及切除方法：全肝血流阻断 阻断及重建方法：第二肝门下阻断 3、腔内来源肿瘤 下腔静脉癌栓（肾癌、肾上腺癌、肝癌） 2007年l月至2011年8月间共施行合并下腔静脉癌栓的肾脏肿瘤根治术15例 其中肾细胞癌14例，肾母细胞瘤1例 右肾来源14例，左肾来源1例 Level 3 9例，level 2 6例 肾癌下腔静脉癌栓分型 Level Ⅳ Extended into the right atrium Level Ⅲ Extended into intrahepatic IVC, below the right atrium Level Ⅱ Extended into the IVC more than 2cm, below the liver Level I Within the renal vein or extended into the IVC less than 2cm 手术方法 癌栓不同于平滑肌肉瘤，质脆、易碎，与下腔静脉内壁多无粘连，术中可脱落导致致死性肺栓塞。 2型癌栓在肝下阻断下腔静脉，行下腔静脉切开，癌栓及肿瘤切除，下腔静脉重建 3型癌栓在膈下阻断下腔静脉，在全肝血流阻断下行下腔静脉切开，癌栓及肿瘤切除，下腔静脉重建。游离肝后下腔静脉时挤压肝脏易致癌栓脱落，需采取保护措施。 Ⅱ型癌栓 肝下阻断 Ⅲ 型癌栓 膈下阻断+近端保护 Tempofilter Ⅱ滤器植入方法 膈下下腔静脉阻断方法 肾下下腔、左肾静脉及肝门阻断方法 全肝血流阻断下癌栓及肿瘤切除方法 滤器取出 讨论1：腔静脉肿瘤与瘤栓的异同 讨论2：不同平面阻断及重建方法 第四段 开胸体外循环下手术 第三段 腔静脉肿瘤：全肝血流阻断下切除，重建时争取转为第二肝门下阻断 癌栓：全肝血流阻断下，肝下段下腔静脉切开取栓 第二段 肝下下腔静脉阻断切除、重建 第一段 肾静脉阻断 讨论3：肾下下腔静脉切除后是否必须重建 小结： 三种累及形式 壁外、壁内、腔内 四段式分段法 膈上、膈下、肝下、肾静脉 五个阻断平面 肾静脉、肝下、第二肝门下、膈下、体外 六种手术方法 剥离、侧壁切除、补片、切开取栓缝合、人工血管置换、切除结扎 * DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL * 壁内来源 静脉平滑肌肉瘤 腔内来源 腔静脉内癌栓 多数起源于髂静脉，在肾上下腔静脉内为游离端，少数起源于肾静脉平面 全程游离肝内段及肝后段下腔静脉（经肝后下腔前间隙） 全肝血流阻断下切除肿瘤及部分下腔静脉 转为第二肝门下阻断，PTFE人工血管重建，或缝扎下腔静脉残端，不重建 游离肿瘤前以吊带控制癌栓近端下腔静脉 肝下下腔静脉阻断 在近端滤器保护下游离肝后段下腔静脉，游离肿瘤前在膈下控制肝后下腔静脉，全肝血流阻断下癌栓及肿瘤切除 术中选用端侧孔导管造影，而不用滤器输送鞘造影。滤器释放于癌栓近心端下腔静脉 下腔静脉肝后段在膈下以吊带或无损伤钳阻断 风险大 风险小 脱落至肺栓塞 无需游离切开腔静脉， 肝下段下腔静脉切开，取出瘤栓，缝合 需全程游离肝内段下腔静脉， 切除肿瘤累及的下腔静脉，重建或结扎 手术方式 脆弱，易碎裂 坚韧，不易碎 质地 多漂浮于腔静脉内，与血管壁无粘连 浸润范围大，固定牢固 浸润血管壁 顺血流，向心性 顺血流，向心性 生长方向 腔静脉内瘤栓 腔静脉原发肿瘤 * DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL