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根因分析在医院感染控制中的应用 四川大学华西医院 尹维佳 主要内容 RCA的概述 RCA的主要目标 如何进行RCA 案例 文献分析 医院感染防控工作特点 院感无小事 星星之火可以燎原 纠纷越来越多 暴发事件足以摧毁一 个大型医院 事件分级  警讯事件（Sentinel Event ） – 指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生 以下事件：病人自杀、盗拐婴儿、输血错误发生溶血反应、病人 或手术部位辨识错误等  不良事件（Adverse Event ） – 由于医疗原因而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病人住 院时间的延长或在出院时仍带有某种程度的残疾或新的疾病  接近失误（Near Miss） – 不经意或及时介入，未造成危害的差错，但其再发生很有可能带 来严重的不良后果  未造成伤害之异常事件： – 错误或异常事件已经发生在病人身上，但是并有造成伤害，或是 伤害极其轻微  系统性错误 – 由于不良的技术安排，或是组织因素或行政决策，所造成的延迟 发生的不良后果 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级  Ⅰ级事件（警告事件） – 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失  Ⅱ级事件（不良后果事件） – 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的 病人机体与功能损害。  Ⅲ级事件（未造成后果事件） – 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任 何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。  Ⅳ级事件（隐患事件） – 由于及时发现错误，但未形成事实。 冰山图 •警讯事件 (个案非预期的死亡或非自然病程中永 久性的功能丧失，例如：病人自杀、拐 盗婴儿、输血或使用不兼容的血品导致溶 血反应、病人或手术部位辨识错误等事件) •不良事件 (伤害事件并非导因于原有的疾病本 身，而是由于医疗行为造成病人死亡、 住院时间延长，或在离院时仍带有某 种程度的残障) •接近失误 (由于不经意或是适时的介入行动， 而使其原本可能导致意外、伤害或疾 病的事件或情况并未真正发生) 事故频率的冰山效应 1969年北美保险公司安全主管鲍尔德（Bird ）针对 二十一个行业，二九七家公司的一百七十五万员 工所发生的事故进行分析，结果发现失能伤害、 轻伤害、财物损失及无损伤事故之比例约为 1 ：10 ：30 ：600 显示在一件失能伤害发生前，常曾有数百十次有 惊无险的事故，提示过警惕而未加注意防范。 发生事件后的态度  选择忽略未遂事件—— 因为不愿花费资源去调查没有造成损 失(仍然)的事情。这个选择是小精明大愚蠢。未遂是一个在 无损失阶段找出问题的免费机会，防止将来造成伤害。  选择找出谁要为事故受责和受罚——当组织的人感觉这是调 查的真正成果时，他们就不会报告事故，除非实在没有办法 掩盖。这使得小问题恶化，直到它们变成大问题，实际上这 是非常耗成本的方法  选择关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事 件—— 我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题， 而不是为了咎责。当这成了一个文化，它的成功就不会局限 于安全领域-整个团队的机能将更完善。 如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！ 从错误中学习的工具——根本原因分析 需RCA分析的事件 警讯事件 医院发生医疗不良事件、接近失误事件或 未造成伤害之事件，而医院认为与流程、 制度相关者需要进行全面调查时 每月个人相同意外事件发生达以上者 病