阿拉斯加261分析.ppt

LOGO LOGO 阿拉斯加航空公司261航班空难事故调查相关情况 * 一、简介 * 阿拉斯加航空公司261号班机坠机事故发生于2000年1月31日当地时间下午4时，失事飞机为一架MD-83，当时机上共有88人。飞机因控制尾翼的一零件发生致命故障而倒着冲入太平洋，机上人员无一幸存。 Sub title 一、简介 * 飞机失事后，救援人员立刻展开搜索。随后，造成飞机坠毁的升降舵螺杆被打捞了上来，调查人员发现该零件上连一点润滑油都没有，而且连镙纹都被磨平了，原本锁在升降舵螺杆上的螺帽也已脱落。按规定，升降舵螺杆应在飞行几百小时后定期保养，2000小时后更换。很显然，阿拉斯加航空公司令飞机超负荷运转，忽视基本的维修保养，最终导致88人死亡。 Sub title 一、简介 * 二、事故调查和分析的开展 * 事故调查的经过 事故分析的经过 * 事故调查的经过 事故分析的经过 * 联邦调查局的调查人员首先收集有关人、物、管理方面的事实。调查人员问询目击者，从目击者口中得知，事故发生时261航班急速翻滚着向下俯冲。调查组派海军潜水员并利用遥控潜水车在700英尺的海底打捞飞机残骸。另外，调查人员在管制中心取得了驾驶舱的声音记录，掌握了事故的经过。 调查人员根据收集到的证据，在人、物、管理方面查找事故发生的原因。根据驾驶舱的声音记录器，调查人员得知问题出现在飞机的尾部，潜水员打捞上来的飞机尾部残骸的水平稳定器的螺旋顶杆螺母已自己松脱，在螺旋杆上还缠着一些废旧的线，并且螺母的螺纹也不见了，螺母上没有应该有的润滑油和油渍； * 事故调查的经过 事故分析的经过 * ①调查从驾驶舱的声音记录器上获得机长和副驾驶的交谈记录以及飞行机组和管制人员的通话记录，发现飞机尾翼水平稳定器失灵了，飞行机组人员试图手动飞行稳定飞机，机长打开控制马达开关，但此举却是火上浇油。. ②调查人员仔细观察从海底打捞上来的螺母，分析发现螺母因螺纹磨平而松脱。 ③调查人员继续调查分析，发现螺母上没有润滑油和油渍。 调查人员根据以上证据得出螺母因没有涂抹润滑油导致螺旋顶杆重度损坏而松脱是这次事故的主要原因。 1.现场分析 调查人员将收集的事故因素，包括飞机的残骸，驾驶舱声音记录，进行分类汇总分析： * ①阿拉斯加航空公司的维修程序有问题，维修人员伪造维修记录，没有做应该做的维修工作。 ②阿拉斯加航空公司压缩成本，扩大利润。他们大幅裁员，降低薪水，不允许飞机在地面停留超过一个小时。飞机忙着挣钱，没有时间维修和更换部件，飞机没来得及维修也被放行。 ③阿拉斯加航空公司为了控制成本，扩大维修间隔，维修间隔时间延长到以前的4倍。从以前的600飞行时间延长到2500多小时。 2.事后深入分析 为什么螺纹会消失螺母会没有润滑油？带着这个疑问，调查人员去阿拉斯加航空公司的维修部进行调查。调查发现： * ④麦道80飞机的设计违背飞机系统结构的原则，麦道80飞机没有安全保障系统，没有应有的后备系统，这是不符合飞机设计原则的。 ⑤阿拉斯加航空公司的一位工程师举报阿拉斯加航空公司的维修程序有问题，联邦调查局花了三年的时间调查，阿拉斯加航空公司只是交了罚金，调整维修程序，解雇两位伪造记录的管理人员。联邦调查局并没有彻底查清楚，也没有监督阿拉斯加航空公司彻底改进维修程序。 2.事后深入分析 为什么螺纹会消失螺母会没有润滑油？带着这个疑问，调查人员去阿拉斯加航空公司的维修部进行调查。调查发现： * 三、事故调查与分析中运用的原理和方法 * 1、现场分析中运用假设和推测的方法。调查人员从语音记录中推测问题出现在飞机尾部，便重点搜查飞机尾部碎片。从打捞上来的尾部残骸上发现在螺旋杆上缠着废旧的线，螺母的螺纹不见了，由此印证了调查人员的假设是正确的。 2、事后深入分析中运用事故树分析法。调查人员从结果出发，即没有螺纹的螺母，查到阿拉斯加航空公司维修程序存在问题，进而查到阿拉斯加航空公司管理存在缺陷。 同时，调查辅以责任分析法。阿拉斯加航空公司维修程序有问题，麦道80飞机的设计违反飞机设计原则。 * 四、从视频中学到了什么 * 从事故调查中 1、事故分析的不同阶段应采用相应的原则和方法。事故分析可分为现场分析和事后深入分析。现场分析重点是全面汇总现场实地勘验和现场访问所获得的资料；事后深入分析重点是对获得的资料进行全面深入细致的分析，找出事故发生的原因和预防控制的措施。 2、发生事故时，调查小组在第一时间使用遥控潜水车搜集证据，这说明取证要及时，要把最容易消失的证据找到，以利于事故调查。 * 从事故原因中 1、航空公司应平衡安全和成本的关系。维修时不能为了减少成本而不保证飞行安全，压缩成本的前提是要保证飞行的安全。 2、维修程序必