药物应没用时QT间期的预警与监测.pptVIP

药物应用时QT间期的预警与监测 中国人民解放军总医院 卢才义 主要内容简介 预警和监测QT间期延长的目的主要是为防止TDP的发生（2010年ACC/AHA防治指南） 识别TDP预警性心电图表现 识别TDP预警性临床情况 牢记延长QT间期的药物：抗心律失常、非抗心律失常药 掌握QT间期监测：适应证、方法、标准 理解临床意义 预警性心电图表现 QT间期延长：男性470ms，女性480ms Tp-Te间期延长：80～100ms 短-长-短周期：典型者由呈二联律的室性早搏组成，第1个早搏的联律间期和代偿间期形成了短-长周期，而第2个室性早搏的联律间期形成了第2个短周期 R on T室性早搏：第2个室性早搏落在其前窦性T波的顶峰附近，形成了R on T室性早搏，而触发TdP 预警性心电图表现 T-U波变形: 扁平T波、双峰T波(LQT2型T波)、三相T波(见后)、bizarre T波、U波显著并与T波融合、T波下降支逐渐下降并时限延长 毫伏级T波电交替 预警性心电图表现 预警性临床表现 高龄 女性 有基础心脏病（充血性心力衰竭、心肌梗死、高血压病、心肌病等） 缓慢性心律失常（窦缓、房室阻滞等） 肝肾功能异常（影响药物代谢） 应用利尿剂 低血钾、低血镁、低血钙 联合应用超过1种延长QT间期的药物 经静脉快速给药 预警性临床表现 潜在的危险因素 隐匿性先天性LQTS：患者有先天性LQTS致病基因突变 遗传基因的多态性： 多种因素的共同作用更容易引起TdP 预警性临床表现 预警性临床表现 离子机制 通过破坏心室复极储备（repolarization reserve）促进TdP发作，最初由Roden等在1998年提出，已经被广泛接受 正常情况下，多种钾电流（Ikr和Iks）参与心室复极，某种钾电流异常可被其他离子流的作用所补偿，从而避免心室复极时程过度延长 预警性临床表现 Iks是发挥复极储备作用主要离子流 当钾电流异常超过上述代偿能力时 预先Iks通道的功能受损（隐匿性基因改变） 延长QT间期药物 延长QT间期药物 延长QT间期药物 QT间期监测适应证 开始使用一种延长QT间期的药物 具有潜在致心律失常作用的某种药物过量 新出现的窦性心动过缓 严重低血钾或低血镁 蓄意服用过量药物者 QT间期监测方法 推荐应用全自动QT/QTc间期测量程序 如没有应用：则建议在用药前、用药后每8～12h、增加剂量时、过量时，记录QT/QTc间期 如果发现QTc间期延长：则需要更多地测量和记录QTc间期 具体监测时间：依据药物作用时间（半衰期）和给药时间进行判断，心电图是否记录到QT间期相关的心律失常 QT间期测量公式 QTc间期计算 Bazett公式：如果没有特殊说明，指经Bazett公式校正的QT间期，QT间期/√RR间期（秒） 替代公式：如Fridericia公式（QT/RR间期的立方根），未来院内监测QT间期中将起到重要的作用 QT间期监测具体方法 手工测量 电子分规 全自动QT/QTc间期测量程序（尚未普及） QT间期测量方法 手工测量 选择T波振幅≥2mm，T波终点清晰的导联。终点难以确定时，从T波顶点沿T波降支最陡峭处划一条直线，其与等电位线的交点为T波终点 束支阻滞时测量JT间期，进行对照 QT间期测量与监测 手工测量 房颤时可以分别计算最短和最长QTc间期，取平均值；或取长描导联测量R波起点至T波顶点或谷点距离的平均值，如50%RR间期，提示QTc间期500ms QT间期测量与监测 电子分规 心电监测系统能提供电脑辅助测量工具—电子分规，来测量QT间期值 电子分规依赖人工选择测量导联，并确定测量起点和终点，其误差与人工测量几乎相同 QT间期测量与监测 全自动测量QT/QTc间期 Helfenbein等报道，在实验室采用床旁持续实时监护，应用程序测量QT/QTc间期 程序每5min测量1次QT/QTc间期。如果QTc间期较基础值增加60ms或连续3次（持续15min）测量QTc500ms，监护仪将报警 将有更广泛的应用前景 QT间期测量与监测 不同医院应用的设备不同，需要建立院内统一规定，测量监测QT/QTc间期 统一方法：例如确定T波终点的方法 同一校正公式： 同一导联：肢体导联 同一台心电图机： 临床意义 停药：QTc间期超过500ms，或较用药前延长60ms，出现预警性心电图表现时，立即停药 换药：同时考虑是否更换药物 立即纠正促进TdP的因素：药物相互作用、心动过缓、电解质紊乱等 准备好体外除颤器 密切心电监护，不能离开病房 临床意义 病例 转复房扑/房颤 Ibutilide：有学者报道，586例患者中4.3%发生TdP。仅有1阵发生在静脉给药后1h内，3h后无1例发生心律失常 胺碘酮：被认为均匀延长三层心肌细胞动作电位时程