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血尿的鉴别 血尿的鉴别 真假鉴别 部位鉴别 性质鉴别 病因鉴别 泌尿道基本构成 肾 上尿路 输尿管 膀胱 下尿路 尿道（后尿道、前尿道） 肾小球或非肾小球性血尿 尿中红细胞管型 伴有尿蛋白情况： 有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白通透性增加 [每1000ml尿混入红细胞5ml：呈肉眼血尿， 此时尿蛋白不高于625mg/L, +~++，或1g/d]。 THP： (免疫组化)+者90% 肾小球或非肾小球性血尿 尿红细胞形态(大小、形状，Hb含量)： 尿红细胞平均体积： MCV72fl且呈小细胞分布（正常75fl）。敏感度特异性95% 尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪) 肾小球性：高峰在低容积区(50fl)偏态分布 非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)正态分布 尿红细胞电泳 肾小球性： 20.64±1.72秒 非肾小球性：27.27±1.66秒 尿中红细胞严重变形机制 红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受到损伤 红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变 红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、尿酶等)的影响 异形红细胞种类 ① 大红细胞：直径＞ 8um 的红细胞。 ② 小红细胞：直径＜ 8um 的红细胞。 ③ 棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如 生芽样（灵敏度：46%-52%；特异性98%- 100% ） 。 ④ 环形红细胞（面包圈红细胞）：细胞内血红蛋白丢 失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状（ ? 5% ）。 ⑤ 新月形红细胞：红细胞如半月形。 ⑥ 颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红 蛋白丢失。 ⑦ 皱缩红细胞：高渗尿中多见。 ⑧ 影红细胞：低渗尿中多见。 ⑨ 红细胞碎片。 关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准，多数认为 非肾小球性血尿：尿中红细胞＞ 8000/ml ，但大部分（＞ 70% ）为正常红细胞或单一型红细胞，变形红细胞 ≤30% ； 肾小球性血尿：尿中红细胞＞ 8000/ml ，大部分（＞ 70% ）为 2 种以上变形红细胞。 注意事项 年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾小管 短，不易出现红细胞变形。 袢利尿剂的应用 尿比重1.016时可出现假阴性 尿pH：酸性RBC大、易溶血，呈影子细胞； 碱性呈小锯齿状 泌尿系感染：尿中白细胞释出炎症介质 其他辅助检查 腹平片：结石、异常钙化 超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石 IVP：除显示结构外，并粗略估肾功能 核素肾图 其它影像学检查(CT、核磁) 膀胱镜 肾活检 指征：镜下血尿6月，伴发蛋白尿 (500mg/M2.d)，肉眼血尿2-4周，高血压，肾功能减退，有家族史 常见血尿相关性疾病 高钙尿症 重要性 多见(2.9%~6.2%) 多种症状易误诊漏诊(血尿、尿频尿急，遗尿， 白天尿失禁，脓尿，反复泌感，腹痛等) 持久时对生长期骨不利(骨质稀疏，个矮小) 结石形成 尿钙/尿肌酐≥0.2(mg/mg)或0.7(mmol/mmol) 24h尿钙定量：≥4mg/kg.d (≥0.1mmol /kg.d) 注意年龄：尤其是婴儿 血尿：非肾小球性 尿钙/肌酐比值，24小时尿钙定量 特发性者： 肠吸收型： 空腹时尿钙正常，服钙后尿钙增高 成人中85%尿此类，小儿中21%~62% 肾漏型：肾漏出增加, 多见于小儿 高钙尿症治疗 液体入量充分，低钠饮食 限高钙及高草酸食(果汁、巧克力) 钙量：不低于正常所需。肾漏型不限入量，对吸收过高者、有结石、肉眼血尿、严重尿频尿急者限量 治疗治疗 噻嗪类利尿剂：影响亨利袢升支厚段对钙的重吸收，并促进全身性钙储留。双氢克尿塞1mg/kg.d一般用药6周(长期应用时注意：影响脂代谢，高尿酸血症、高血糖等)。 上药不效应时，给枸橼酸盐和/或中性磷酸盐(对伴低磷血症尤宜)，磷酸纤维素钠(适于吸收型；注意影响镁的吸收，有时需补镁) 未加工之麸(成人24g/d分次进餐时服) 胡桃夹现象 左肾静脉(LRV)受压而引发临床症状 LRV行经腹主动脉和肠系膜上动脉间的夹角(45°~60°)而后注入下腔静脉 LRV受压： LRV淤血，静脉高压 引流入LRV之生殖静脉淤血 精索静脉曲线(左侧) 胡桃夹现象 原因 LRV淤血、高压 局部(肾盏穹窿部)因素 表现：左侧，非肾小球性血尿 胡桃夹现象与蛋白