重症医学科质量安全指标监测记录表.doc

. .. 重症医学科质量与安全指标整改分析记录表 项目 目标值 实际值 原因分析 整改措施 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 ≤80% 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率 100% 中心导管相关性血性感染发生率 ≤70% 导尿管相关泌尿系感染率 ≤50% 重症患者预期死亡率 ≥90% 重症患者压疮发生率 0 各类导管管路滑脱与再插率 ≤30% 人工呼吸道脱出例数 非预期24小时重返率 ≤30% 非预期48小时重返率 ≤20% 血管活性药物和高危药物外渗率 ≤30% 严格执行手卫生率 100% 抗菌药物使用率 ≤90% 抗菌药物使用强度 ≤130 抗菌药物总送检率 ≥30% 限制级抗菌药物送检率 ≥50% 特殊使用级抗菌药物送检率 100% 年份 项目 目标 实际值 原因 处理 呼吸机相关性肺炎发生 率 85% 90% 1. 知识缺乏，护理不当 2. 大多数是昏迷病人，反流误吸 3. 抗生素使用不当 1. 加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量 2. 抬高床头 45 °，加强翻身、拍背、吸痰 3. 合理应用抗生素 中心导管相关性血性感 染发生率 70% 75% 1. 护理不当，无菌操作不到位 2. 插管时间过长，未及时拔除 3. 抗生素使用不到位 1. 加强中性静脉导管护理，严格无菌操作 2. 及时拔除，减少流管时间 3. 合理适应抗生素 各种管道意外拔管率 35% 37% 1. 健康教育不到位 2. 固定不合理 3. 保护性约束使用不完善 4. 镇静镇痛药物使用不合理 1. 做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性 2. 合理固定 3. 完善保护性约束 4. 合理应用镇静镇痛药 危重患者院内转运不安 全事件发生率 0 2% 1. 没有合理放置各种管道 2. 没有做好相关知识指导 1. 转运前安置好病员、放置好各种管道 2. 告知相关注意事项，过程中严密观察。 压疮发生率 0 3% 1. 定时翻身拍背不到位 2. 护理人员人手不够，护工缺乏 3. 病员营养太差 1. 严格执行定时翻身拍背 2. 增加护理人员 3. 加强场内外营养 血管活性药物及高危药 物外渗率 30% 60% 1. 中心静脉置管置管率太小，大部 分应用外周静脉 2. 外周静脉更换不及时 1. 增加使用高位药物的中性静脉置管率 2. 严密观察外周静脉使用情况，及时更换 危症患者保护性约束的 不安全率 0 30% 1. 约束过紧，方法不恰当 2. 镇静镇痛药应用不合理 1. 合理约束病员，加强护理人员正确约束患者 2. 适当应用镇静镇痛药物