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第三章 麻 醉 麻醉的概念 麻醉方法的分类 最常见局部麻醉方法 局部麻醉药 全身麻醉 吸入麻醉药 静脉麻醉药 第一节 概述：麻醉的概念和临床功能 麻醉是通过一定的技术手段和麻醉药物，在维持生命安全的前提下达到或维持一种无痛、有或没有肌松、适当的意识水平的生理状态，以满足手术、侵入性检查、急救和治疗的需要，或者本身即为一种治疗的可逆过程。 狭义的麻醉指为满足手术需要所达到的上述状态。 一 麻醉发展史 东汉末年，“麻沸散”，现已失传。 1846年Long和Morton使用乙醚吸入麻醉成功，标志着近代麻醉学的开端。 1884年Corning介绍了硬膜外麻醉。 1898年August Bier实施珠网膜下腔阻滞成功。 二 麻醉的分类 全身麻醉 包括吸入麻醉和非吸入麻醉。 局部麻醉 对躯体局部实施的麻醉。 椎管内麻醉 硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合麻醉。 针刺麻醉 复合麻醉 三 麻醉方法选择原则 根据病人的病情和一般情况选择。 根据手术特点选择。 根据麻醉者的经验和技术选择自己最熟悉的最安全的方法。 手术安全性是麻醉选择的最重要原则。 第二节 麻醉前探视病人和术前用药 探视内容：一般情况、病情特点、手术特点，和麻醉操作和用药相关的解剖部位和系统功能状态。 探视目的：评估风险和患者耐受力，调整患者生理和心理状态，控制严重伴发病，减少可能的并发症，为麻醉和手术创造最佳条件。 一 美国麻醉医师协会（ASA）评估分级 Ⅰ 健康病人 Ⅱ 轻度系统性疾病，无功能受限 Ⅲ 重度系统性疾病，有一定程度的功能受限 Ⅳ 重度系统性疾病，功能严重受限，不能中断治疗 Ⅴ 濒死病人，无论手术与否，24小时内不太可能存活 注： Ⅰ、Ⅱ级耐受力好， Ⅲ级存在一定风险， Ⅳ、 Ⅴ一般不实施平诊手术。 二 麻醉前用药的目的 调控心理状态，包括镇静催眠药、镇痛药、神经安定药等。 调控生理状态，各系统疾病的治疗药物、营养药等。 减少麻醉手术不良反应的药物，包括预防麻药中毒、过敏和抑制腺体分泌的药物。 三 麻醉前用药注意 MAOIs(单胺氧化酶抑制剂)治疗患者，术前２－３周停药。 ＴＣＡ(三环类抗抑郁药)治疗患者，术前至少停药２周。 阿司匹林停用７天，其他NSAID(非甾体抗炎药)停药４８小时。 一般必须停用抗凝药，并服用VitK。 糖尿病患者术前停用口服降糖药，改为胰岛素。 第三节　针刺镇痛 针刺的历史:针刺是我国传统中医的瑰宝,有3000多年历史,有成熟而丰富的临症经验。 针刺的评价：针刺镇痛的原理业已从分子水平上得以证实，国外研究证明，它可使内啡肽水平增高而起到镇痛作用，但单独实施麻醉效果欠佳。它可以作为麻醉的辅助手段。 针刺的现状：现在多作为慢性痛疼治疗的一种手段，也可作为麻醉辅助手段。 一 选穴原则 据脏腑经络:循经取穴、辨证取穴、邻近取穴。 据神经解剖：近神经节取穴、远神经节取穴、神经干刺激。 耳针的取穴：基本穴、对应穴、配穴。 二 选穴注意事项 患侧或单侧。 2-6个穴为宜。 可选体穴和耳穴组合穴位。 避免易出血、痛感强、影响手术操作的穴位。 三 运针得气 手法运针：捻转、提插等手法。 电针：变频电针，频率2-100Hz。 穴位注射。 第四节 局部麻醉 概念：身体局部区域、痛觉和肌力的丧失。 优点：简单易行，生理干扰小。 缺点；镇痛效果差、舒适感差、麻药用量大且不易控制、适应范围小，只适合表浅局部的中小手术。 禁忌症：不能合作者、对麻药过敏者。 一 局麻药的分类 酯类；包括普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等。、 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。 二 普鲁卡因 酯类局麻药的代表，用途广泛，可用于各种局部麻醉。 特点：毒性小，组织穿透力和扩散差，仅用于局部浸润麻醉，浓度0.25-0.5%,且过敏反应较多见。 极限量1000mg，小儿20mg/kg。 三 丁卡因 毒性大，穿透力强，主要用于腰麻和表麻。 极限量150mg，小儿1.2-1.5mg/kg。 四 利多卡因 特点：穿透力强，毒性小，适用范围广，过敏反应少见，可用于各种局部麻醉。 极限量400-500mg，小儿8-10mg/kg。 五 布比卡因 特点:作用时间长,适用范围广,可用于各种局部麻醉。 毒性作用比利多卡因大，心脏毒性大，且先于中枢系统，若发生心跳骤停，不易复苏，临床使用应非常谨慎。 限量150-200mg，小儿2mg/kg。 六 罗哌卡因 特点：新型局麻药，运动和感觉阻滞分离，心脏毒性小，有缩血管作用。 限量150mg-200mg。儿童用药尚无临床实验数据。 七 左布比卡因 布比卡因的同分异构体,由布比卡因中提纯而得。 作用时间长，麻醉效能强，适用范围广。 对窦房结有抑制作用，较布比卡因轻微，不易发生不可逆转的心跳骤停事件。 腰麻和术后镇痛首选。 八