肾动脉支架术随机临床试验与临床实呢践的矛盾与统一.ppt

肾动脉支架术：随机临床试验与临床实践的矛盾与统一 上海交通大学医学院附属瑞金医院 高血压科 上海市高血压研究所 贾 楠 常见病因-动脉粥样硬化 少见病因-纤维肌性发育不良 少见病因-大动脉炎 罕见病因 肾血管性高血压经典机制 间接检查方法 非侵入性直接检查法-多普勒超声 非侵入性直接检查法-MRA 非侵入性直接检查法-CTA 侵入性直接检查法-造影 治疗目标与方法 三个临床研究的不足 * 发病率的统计 动脉硬化性肾动脉狭窄在≥65岁人群中的发生率为6.8% 继发性高血压的常见病因，高血压人群中1-5%。 对40个研究包括15879名患者的系统回顾发现： 在接受CTA、MRA、造影检查的高血压患者中肾动脉狭窄的发生率为14% 在接受冠脉造影检查的高血压患者中肾动脉狭窄的发生率为18% 外周血管病患者中肾动脉狭窄的发生率为25% 终末期肾病患者中肾动脉狭窄的发生率为41% 约占90％、常见于老年男性 病变多位于肾动脉起始部 在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块,偏心性多见 是全身性血管病变的局部表现 不足10%，常见于青年人,女性多于男性。 动脉损害主要发生在中、远1/3段,常延及分支。 血管呈多发性和串珠样改变 除损害肾动脉外，髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生。 多为青年女性，近90%病例在30岁以下。 大动脉炎侵犯肾动脉者约占60 %以上，87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄，少见扩张。 大动脉炎主要侵犯主动脉及其大的分支造成血管狭窄或闭塞 肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤和腹部肿瘤压迫等 肾移植术后约10％的移植肾动脉发生狭窄 肾动脉狭窄患者的事件率与存活率 事件率 存活率 肾动脉狭窄可以引起肾血管性高血压和慢性缺血性肾病。被造影证明有肾动脉狭窄的患者中66%患高血压，28%患肾衰。 肾动脉狭窄是造成终末期肾病的重要原因 肾动脉狭窄是导致心血管事件的独立预测因子 肾动脉狭窄对生存期产生负面影响 肾动脉狭窄是进展性疾病 肾动脉狭窄 肾灌注 肾血流 肾组织缺血 刺激肾小球旁器 肾素 转化酶 血管紧张素Ⅰ 水解酶 血管紧张素Ⅱ 血管平滑肌收缩 外周阻力 血压 醛固酮 水钠潴留 血容量 实际的病理生理过程 高血压不变 无变化 升高 数月或数年 3期 高血压改善 无变化 升高 数日或数周 2期 高血压改善 平行升高 升高 数分钟 1期 解除狭窄 肾素与AngII 血压 钳夹时间 动物实验将肾动脉狭窄的病理生理过程分为三期： 肾脏损害机制 C IIb 不明原因的心衰或顽固性心绞痛发作 B IIb 不具备临床线索的冠脉多支病变患者、外周血管病患者在造影检查时行肾动脉造影 B IIa 不明原因的肾衰、并包括开始肾替代治疗的个体 B I 突发不明原因的肺水肿 B I 不明原因的肾萎缩、两肾大小相差1.5cm以上 B I 新发氮质血症、服用ACEI或ARB后肾功能恶化 C I 急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压 B I 高血压发病年龄小于30岁、55岁后患重度高血压 证据 水平 推荐 类别 特 征 《2005年ACC/AHA外周血管疾病治疗指南》 临 床 线 索 卡托普利激发肾图 卡托普利试验 血浆肾素活性测定 选择性肾静脉取血肾素活性测定 以上方法因敏感性较低,指南均不推荐使用。 诊断符合率：可达80% 优点：无创、价廉、简便 缺点： 结果依赖检查者的技术和耐心 诊断副肾动脉狭窄的敏感性差 肥胖和腹部气体过多会显影不充分 主要用于MRA、CTA禁忌患者及随访 作为筛查手段仍受限 敏感性：78% 特异性：88% 优点：多角度成像对开口部局限性狭窄病变诊断价值高 缺点： 检查费用高 不能用于有金属植入物的患者 狭窄程度的显示常较实际为重 对钙化和中远段病变不敏感 对有肾功能障碍者，可增加肾源性系统纤维化的风险，故不宜用于GFR30 mL(min·1.73 m2)的患者 敏感性：77% 特异性：94% 优点：CTA空间分辨率高，可避免高估狭窄程度，同时可显示钙化组织与金属支架。 缺点： 检查费用高 需使用100-150ml含碘造影剂有潜在肾毒性 为诊断肾动脉狭窄的金标准 经导管肾动脉造影法非肾动脉狭窄检查的首选 当非侵入性检查不能明确诊断而临床又高度怀疑肾动脉狭窄的患者 缺点： 检查费用高 手术并发症 需使用少量含碘造影剂有潜在肾毒性 治疗目标： 控制血压 保护肾功能 降低心血管事件 治疗方法： 药物治疗 血运重建 外科手术 介入 球囊扩张 支架植入 PTRA与药物治疗的临床研究 EMMA试验 ( The Essai Multicentrique Medicaments versus Angiop lastie)：利用动态血压监测单侧ARAS患者，在分别接受P