肿瘤科常见急重症处理的大咯血.docxVIP

肿瘤科常见急重症处理之：大咯血 一次咯血在 50 mL 以上或 24 小时内咯血大于 500 mL 者称为大咯血。 大咯血 90% 以上来源于支气管动脉。常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。 大咯血应与呕血相鉴别，主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。 大咯血的治疗包括以下几个方面： 常规处理 1. 体位 平卧位或略呈患侧卧位。 患者健侧肩下垫一小枕头，头略低，偏向患侧，肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音，即可确定。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。 禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。 2. 饮食 温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物。 3. 保持大便通畅 大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。 4. 解除患者紧张情绪 鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。 5. 祛痰剂或止咳药使用 咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。 6. 吸氧，保持呼吸道通畅 止血药物的应用 大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用 3～5 种药物 1. 作用于血管或减少毛细血管通透性的药物 （1）垂体后叶素 强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物。 应用方法：5～10 U 溶于 20～40 mL 葡萄糖注射液静脉推注，10～15 分钟完，续 10 U 于 250 mL 液体中以 2 U/h 维持。每日量控制在 30～50 U 以下。 注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用； 快速耐药性，应用 3～6 天后，特别是通过静脉点滴方式给药效果减弱，须适当提高用药剂量；快速失效性，一次用药只能维持 10～30 分钟；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。 （2）普鲁卡因、酚妥拉明 扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。 应用方法： 普鲁卡因，皮试阴性方能使用，40～60 mg 溶于葡萄糖注射液 20～40 mL，10～15 分钟静脉推注，每日二次，或 300～500 mg 溶于 500 mL 葡萄糖注射液静脉点滴，每日 2 次。 酚妥拉明：10～20 mg 加入 5% 葡萄糖 250～500mL 缓慢静滴，注意监测血压。 禁忌症：有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。 （3）安络血、维生素 C、芦丁等 降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力，可选用一种。 （4）肾上腺皮质激素 有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。 5 mg 地塞米松溶于葡萄糖注射液 20 mL 中静推，每日 46 次，注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。 2. 作用于血小板和抗纤溶系统药物 （1）酚磺乙胺（止血敏） 增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过 3 g。静脉和肌肉注射均可。 （2）立止血 促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，肌肉注射 1 KU 每日 1-2 次一日剂量不超过 8 KU，3 天为 1 疗程。 （3）氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸 能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用 1 种即可，不可重迭使用。 静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过 12 g，氨甲苯酸不超过 0.6 g，氨甲环酸不超过 1 g。 （4）亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素 K3） 维生素 K 不直接参与止血，但是凝血酶原（凝血因子 Ⅱ）合成的必需物质，并参与凝血因子 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 的合成。 有以下情况必须补充维生素 K：使用广谱抗生素、肝功能轻、中度异常、营养不良、咯血时间大于 5～7 天。 3. 其他药物 （1）莨菪碱类 阿托品、山莨菪碱（654-2），主要是通过减少回心血量和肺循环血量，使肺动脉压降低而止血。654-2 20-30 mg 加入 250-500 mL 注射液静脉点滴，每日一次。 （2）云南白药 中药。可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。 亚冬眠疗法 通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，从而降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的。 方法：氢化麦角碱 0.3～0.6 mg、异丙嗪 25 mg、盐酸哌替啶 50 mg 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 静脉点滴。 患者意识朦胧，可以唤醒后咳嗽、咳痰，饮食，血压控制在 90/60 mmHg 或收缩压在用药前舒张