传单合并严重肝损害-病例分享.pptVIP

以严重肝损害为首发的传染性单核细胞增多症1例 感染性疾病科 王洪蕾 病例摘要 患者，男，21岁。因“乏力、纳差2周，发热1周”于2017-07-07 12:12入院。 2周前无明显诱因出现乏力、纳差，伴咽痛，无典型呼吸道及消化道异常症状，自服“头孢克肟胶囊”1周，症状无改善。 1周前开始出现发热，最高为40℃，无畏寒、寒战，仍有咽痛、乏力、纳差，于急诊查血常规：WBC5.7*10 9/L、N%39.9%，颈部淋巴结超声示双侧颈部淋巴结肿大，考虑“急性化脓性扁桃体炎 ”，给予静滴“头孢曲松、替硝唑、利巴韦林”等治疗4天，体温较前稍减低，咽痛无缓解，且出现尿色加深，皮肤巩膜黄染，伴恶心、呕吐、上腹部不适等。 病例摘要 1天前患者体温37.5℃，就诊于耳鼻喉科，给予“头孢美唑”抗感染治疗1天，并化验肝功：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L，为系统诊疗入住我科。 自发病以来，精神睡眠可，进食差，大便正常，体重无明显变化。 既往有“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史8年余；否认糖尿病、肝病病史， 对“花粉、芒果”过敏；个人史及家族史无特殊。 T37.7℃，P98次/分，R23次/分，BP123/69mmHg。 神志清，精神可，皮肤黏膜及巩膜重度黄染，无蜘蛛痣，可见肝掌，浅表淋巴结未触及明显肿大。咽部充血，扁桃体II°肿大，表面可见大量脓样分泌物附着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体无明显阳性体征。 体格检查 2017-07-02 血常规：WBC5.7*10^9/L、N%39.9% ； C反应蛋白：11.9mg/L ； 颈部淋巴结B超：双侧颈部淋巴结肿大。 2017-07-07 血常规：WBC10.27*10^9/L 、N%28.74% ； 肝功能：ALT534U/L 、AST353U/L 、TBIL205umol/L 、DBIL150.2umol/L 。 乙肝五项、甲肝抗体均阴性 腹部超声提示：肝内混杂回声结节，血管瘤？胆囊窝 处异常回声（未探及正常胆囊），建议进一步检查。 入院前辅助检查 1、肝损害原因待查： 药物性肝损伤可能性大 2、急性化脓性扁桃体炎 3、肝血管瘤？ 初步诊断 入院后辅助检查 2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3） 血常规：WBC9.25*10^9/L、N%27.24% 、L%65.94% ，白细胞形态大致正常 生 化：ALT405U/l 、AST217U/L 、TBIL156.3umol/L 、DBIL131.99umol/L 、 GGT213U/L 、ALP201U/L 、LDH598U/L PCT：1.06ng/mL CMV-IgM: 阳性 凝血功能：PT15.1s 、APTT57.1s 、D-二聚体1.47mg/L 肝胆胰脾CT：1.肝左叶占位，FNH可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤， 建议复查或进一步检查；2.肝内小囊肿；3.肝脾增大 入院后辅助检查 2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3） ESR、ASO、RF、IgG、IgA、IgM均正常 丙肝、戊肝抗体阴性 铜蓝蛋白、a1-抗胰蛋白酶正常 自身免疫性肝病相关抗体均阴性 胸片未见明显异常 消化道肿瘤标志物及甲功正常 咽拭子无β-溶血链球菌生长 入院后诊疗情况 2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3） 常规保肝、退黄、改善淤胆、护胃：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽、泮托拉唑钠 抗感染：头孢美唑 2g q12h； 入院后体温变化 化脓性扁桃体炎诊断有偏差？ 支持点：发热、咽痛、扁桃体肿大并脓样分泌物、WBC升高、PCT升高 不支持：CRP略高、ESR正常，N% 、L% 、肝损害过于明显、咽拭子培 养阴性、抗感染治疗效果不佳 传染性单核细胞增多症？ 支持点：青年男性、发热、咽痛、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大、肝脾大、 肝损害、L% （＞50%）、抗感染治疗无效 缺 乏：病原学依据、异型淋巴细胞 进一步完善检查 2017.07.10—2017.07.12（入院d4-d6） EBVCA-IgM+、EBEA-IgA