血液净化在ICU中的应用之我见.pptxVIP

浅谈血液净化在ICU中的应用;血液净化概念：将患者血液引出体外，通过血液净化装置除去其中的治病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的 方式：CRRT 血液灌流 血浆吸附 腹膜透析等 致病物质：大分子 小分子 中分子;弥散：溶质顺浓度梯度通过半透膜的运动过程，清除小分子溶质比较有效，分子量和水溶性决定溶质清除率 对流：CRRT在压力梯度的作用下水和溶质通过半透膜的运动,清除中、大分子与膜两边溶质的浓度无关，与膜孔径大小有关 吸附：不同的滤器其吸附的能力不同 膜对蛋白质的吸附作用，能增加血浆中溶质（炎性介质、内毒素）清除，吸附有一个饱和过程，它对溶质的清除取决于更换滤器的频率 ;适应症：少尿或无尿 尿毒症症状 电解质紊乱 重度药物或毒物中毒 应用范围：ARF SIRS ARDS MODS 时机：重症合并AKI病人的RRT时机和指征不应单单取决于一个特定的肌酐和尿素氮值，而应根据 病人的危重程度、少尿、液体过负荷和并发的非肾脏器官衰竭的情况，以及上述病情的发展趋势，决定是否开始RRT。 ;适应症、应用范围和时机（续）;浓度 时间 ;压力PA（动脉压）----负压状态，其大小与导管动脉端管路通畅程度和血泵转速相关。 正常情况下：大于-200mmHg，PA骤然升高，快速检查导管连接处是否出现问题。低于-200mmHg，需进行干预。 原因：血流量不足时出现抽吸现象，使动脉负压增大，低于-300mmHg，会造成血管壁的损伤和溶血现象。 动静脉内瘘时行CBP且血泵流量较小时，PA可为正值。 中心静脉导管行CBP时，出现正值则提示测量错误。 处理：检查病人体位及导管位置；检查血滤管路及滤器前传感器有无弯曲或堵塞。检查血流量和病人血压。;PBF（滤器前压）---体外循环中压力最高处，其大小与血泵流量、滤器阻力、导管静脉端阻力相关。 PBF过度升高，可导致循环管路连接处崩裂、破膜。 原因：血流量过大、滤器凝血及空心纤维堵塞、静脉回路堵塞均可致 PBF增高，在血流量及静脉压不变的情况下， PBF进行性升高表明滤器凝血。 处理：检查压力传感器，检查血流量，检查管路狭窄处有无外源性阻塞，与医生沟通，更换滤器;TMP（跨膜压）---是血泵对血流的挤压作用与超滤液泵的抽吸作用之和。反映膜两侧的压力 原因： TMP初始变化表示滤器内压力变化，其逐步升高是期望的，快速升高提示滤器凝血。 TMP过大，即可反应滤器凝血，也可反应设定的超滤率过大，超出了滤器的性能（超滤系数） 处理：检查滤出液管路是否夹闭或扭曲超滤量设置是否过大，导致PF为负值， TMP升高是否血流量设置过低、滤器凝血。 ;PV（静脉压）---取决于血流量大小和导管静脉端阻塞情况。双腔导管静脉压不超过血流量的一半左右为宜。 原因：应用中心静脉导管行CBP，若血流量较小，滤器高于心脏水平很多或病人的CVP很低时，可出现负值若血流量很大的情况下出现负值，可能是测量错误病人改变体位、静脉压监测点与回路管路之间的管路受压、扭曲，血泵转速过快，管路中有凝血等导致 PV增高静脉端的管路有断裂、滤器与静脉压监测点之间的管路受压、扭曲、血泵速度太慢、压力传感器漏气等导致PV 低。 处理：检查管路检查滤器凝血情况调整体位 总结：预防大于快速处理 ;循环系统 呼吸系统 神经、精神系统 消化、泌尿系统 皮肤、粘膜; 保障有效血流量 右锁骨下和颈内静脉的导管长度不应超过15cm 左锁骨下和颈内静脉的导管长度不超过19-20cm 股静脉置入大于24cm，小于20cm再循环率很高。 血流量可达到200-300ml/min ;早起CBP的治疗目的： A控制氮质血症，使血清尿素氮保持在稳定状态 B预防和纠正电解质、酸碱平衡紊乱 C保持液体平衡，避免并发症 现代CBP的治疗目标：早期治疗目标+阻止SIRS的进展 对于重症患者，不但控制氮质血症，同时清除血清中过多的炎性介质，从而阻断全身炎症反应综合征的进展。 血滤器选择的原则：生物相容性好、通透性高、吸附能力强的滤器;任何原因引起的血流速度减慢，体外循环管路均易形成血凝块并增加滤器凝血的可能。 防止导管异位阻塞：妥善固定，合理体位，加强监护，必要时镇静 有效及安全的抗凝：个性化，有计划的严密监测 避免空气进入循环系统：预冲时尽可能排除气泡 熟练的操作：尽可能避免血泵暂停 及早发现滤器凝血征兆：血液分布、颜色；静脉壶有无血凝块；TMP进行性升高的趋势 ;血流量小于200ml/min，再循环率小于10% 血流量大于300ml/min，再循环率在10%-25%，甚至高达40% 反向连接，再循环率明显增加 总结：血流动力学不稳定不再是CBP的禁忌；血流动力学不稳定不再是CBP的后果；通过CBP重症病人的血流动力学稳定 ;（