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房地产估价机构资质延续 申 请 表 省、自治区、直辖市： 申请机构： 资质等级： 申请日期： 中华人民共和国建设部制 申请机构基本情况 名 称 法定代表人 （执行事务合伙人） 联系电话 传真 办公地址 邮政编码 住 所 营业执照注册号 成立时间 组织形式 注册资本 （出资额） 人民币 万元 现有分支机构数量 分支机构地区分布情况 机构联系人 联系电话 电子信箱 房地产估价机构资质等级情况 资质等级 证书编号 行政许可 决定书号 资质证书 有效期限 年 月 日至 年 月 日 许政许可机关 法定代表人（执行事务合伙人）情况 姓名 身份证件号 房地产估价师 注册号 初始注册日期 是否为机构 专职人员 出资 金额 出资 比例 股 东 情 况 姓名 身份证件号 房地产估价师 注册号 初始注册日期 是否为机构 专职人员 出资 金额 出资 比例 股东（合伙人）总人数（ ），其中专职注册房地产估价师人数（ ），专职注册房地产估价师的股份或出资总额（ ），占出资总金额的（ ）%；股东（合伙人）中从事房