广东省中医医术确有专长人员多年实践人员.docVIP

附件5广东省 附件5 医师资格考核申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 1、擅长使用××技术诊治××病 2、擅长使用××技术诊治××病 3、擅长使用××技术诊治××病 近五年 服务人数 学习途径 自学□　　　　　　家传□　　　　　　跟师□　　　　　　自创□ 医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 医术专长 综述 1、擅长使用××技术诊治××病 （1）医术的基本内容及特点描述 （2）医术专长适应症或适用范围 （3）医术安全性 （4）医术有效性 （5）医术潜在的风险性及防范措施 （详细内容填写在附件4） 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件15形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字：　　　　　　 日 期：　　　年　　月　　日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 专业技术资格任职证书编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 （推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等） 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字：