等级医院评审标准.docVIP

三级综合医院 评审标准与评审细则 （2011年11月山东省卫生厅版） 二零一一年十一月 青岛大学医学院附属医院评审办公室 三级综合医院评审标准与评审细则说明 一、本标准适用范围 《三级综合医院评审标准与评审细则说明》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本标准共设置7章73节381条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”条款，为“核心标准”。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价；在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”。 二、标准的项目分类 （一）基本标准项目 适用于所有三级医院。 （二）核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有★标志。 （三）可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用五档的方式表达 评审细则的制定遵循PDCA循环原理，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理 活动的全部过程，就