急性缺血性脑卒中治疗的发展和现状.pptx

急性缺血性脑卒中治疗的发展与现状何阳路、目的从2014年开始短短2年内急性缺血性脑卒中的治疗理念有了重大突破。静脉溶栓、血管内治疗上升为国家、国际的指南。回顾为主，将每个节点的相关循证医学数据简单阐述，了解形成专家共识、指南的历史进程。分析其中原因，串联散在信息，使个人治疗理念系统化。对患者宣教时思路更清晰、态度更自信。静脉溶栓-首选治疗早期救治对于急性缺血性脑卒中(AIS)患者的预后极为重要。根据AIS的病理生理机制及动态演变过程，其治疗的首要目标是使阻塞血管再通和恢复脑缺血区域的再灌注。循证医学研究证实，发病4.5 h内采用静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓是治疗AIS的首选方法。静脉溶栓循证医学证据1、rt-PA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h 内、3～4.5 h 及6 h 内。1995美国NINDS 试验提示3 h 内rt-PA静脉溶栓组3 个月完全或接近完全神经功能恢 复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；2008欧洲ECASS Ⅲ试验提示发病后3～4.5 h 静脉使用rt-PA仍然有效。1995年NINDS研究证明3h内静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓治疗的有效性 AHA2008年欧洲急性卒中协作ECASS III研究表明静脉rtPA溶栓治疗的时间窗可延长至4.5h静脉溶栓循证医学证据2012 年发表的IST-3 试验提示发病6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3 h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病3～6 h 溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3 试验的荟萃分析表明发病6 h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3 h内rt-PA治疗的患者获益最大。2、尿激酶：我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。静脉溶栓现状《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》提出静脉溶栓推荐意见。中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)血管内治疗存在的意义由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够在时间窗内到达医院并符合溶栓适应证的患者非常有限(只有不到3%)；同时静脉溶栓对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率较低，例如大脑中动脉M1段再通率约30%，颈内动脉末端再通率仅6%。鉴于静脉溶栓存在的不足，国内外学者一直在致力于AIS血管内治疗的探索。早期的血管内治疗2012年起血管内治疗在AIS中的应用研究逐年增加。2013年《新英格兰医学杂志》刊登了3篇阴性结果的研究：(1)卒中介入治疗Ⅲ期(IMSⅢ)试验是一项多中心随机3期临床试验，比较静脉溶栓联合血管内治疗与单纯静脉溶栓的安全性及有效性，预期入组900例合并有大血管闭塞表现或证据的患者，主要终点事件为3个月的临床预后，但该研究在入组656例患者(静脉溶栓联合血管内治疗组434例，单纯静脉溶栓组222例)时，因为主要终点事件无法显示出2组患者的显著差异，故提前终止了研究。早期的血管内治疗(2)SYNTHESIS Expansion试验随机将362例发病4.5 h内的AIS患者分为血管内治疗组(动脉溶栓碎栓、机械取栓或两者结合)和单纯静脉溶栓组，比较3个月后的临床预后，结果显示2组间神经功能良好率、致死或非致死性症状性颅内出血率、其他严重不良事件发生率和死亡率均没有显著差异，血管内治疗不优于标准治疗。早期的血管内治疗(3)MR RESCUE试验将发病8 h内前循环大血管闭塞的118例患者随机分为机械取栓组(应用Merci或Penumbra装置)和标准治疗组，比较有适合的缺血半暗带和无缺血半暗带患者使用血管内治疗与标准治疗的有效性，结果显示血管内治疗的再通率可达到67%，但该研究未发现2组间在90 d的神经功能预后上存在差异，无论是否存在适合的缺血半暗带，使用机械取栓的患者并没有获得更好的临床预后。早期的血管内治疗以上3项试验均没能显示出血管内治疗的优越性，但是，上述3项试验设计存在明显缺陷，包括治疗时间的延误，在静脉溶栓时间窗内的患者没有及时进行静脉溶栓治疗，从患者就诊到治疗的时间被延迟；另外没有通过影像学检查来筛选出可能的获益人群，使得不是大动脉闭塞的患者或者没有明确灌注错配的患者入组，造成治疗效果不佳；以及应用老一代取栓设备致再通率和并发症发生率均不能令人满意。因此，其结论受到广泛质疑。血管内治疗的进展在2014年9月世界卒中大会上，荷兰学者公布了荷兰AIS血管内治疗多中心随机对照临床试验(MR CLEAN)的结果，首次表明血管内治疗技术治疗