中国炎性肠病诊断与治疗-CD部分.pptVIP

粘膜愈合（mucosal healing, MH） 近年提出MH是CD药物疗效的客观指标，粘膜愈合与CD的临床复发率以及手术率的减少相关。MH目前尚无公认的内镜标准，多数研究以溃疡消失为标准，也有以CDEIS评分为标准。 我国炎症性肠病诊断与治疗共识意见(2012年·广州) 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组 克罗恩病（ CD ）的治疗 一、治疗目标 二、活动期的治疗 三、药物诱导缓解后的维持治疗 四、治疗药物的使用方法 五、肛瘘的处理 六、外科手术治疗及术后复发的预防 七、癌变的监测 一、治疗目标 诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。 二、活动期的治疗 治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。治疗过程中根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。 必须要求病人戒烟：继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率 根据疾病活动严重程度及对治疗反应选择治疗方案 轻度活动性CD的治疗 氨基水杨酸类制剂：SASP或5-ASA制剂可用于结肠型，美沙拉秦可用于末段回肠型和回结肠型。 布地奈德：病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者，可选布地奈德。 对上述治疗无效的轻度活动性CD病人视为中度活动性CD，按中度活动性CD处理。 中度活动性CD的治疗 糖皮质激素是治疗的首选。 激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。 英夫利西用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者 重度活动性CD的治疗 确定是否存在并发症：强调通过细致检查尽早发现并作相应处理。 全身作用糖皮质激素：口服或静脉给药，剂量为相当泼尼松0.75～1mg/kg/d。 英夫利西：视情况，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用。 手术治疗：激素治疗无效者可考虑手术治疗。手术指征和手术时机的掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合共同商讨。 重度活动性CD 检查有无并发症及相应处理 糖皮质激素 英夫利西 外科手术 失败 失败 失败 根据对病情预后估计制定治疗方案（降阶治疗或加速升阶治疗） 目前较为认同的预测〝病情难以控制〞高危因素包括：合并肛周病变、广泛性病变（累计病变累及肠段＞100cm）、食管胃十二指肠病变、发病年龄轻、首次发病即需要激素治疗等。 考虑予早期积极治疗：对于有2个或以上高危因素的患者；从已往治疗经过看，接受过激素治疗而复发频繁（一般指每年≥2次复发）者。 所谓早期积极治疗主要包括两种选择：一是糖皮质激素联合免疫抑制剂（硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤）；或是直接予英夫利西（单独用或与AZA联用）。 三、药物诱导缓解后的维持治疗 应用糖皮质激素或生物制剂诱导缓解的CD病人往往需要继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解。 糖皮质激素不应用于维持缓解。 氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效未确定。 硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤：AZA最常用 英夫利西：使用IFX诱导缓解后应以IFX维持治疗 免疫抑制剂维持治疗期间复发者，改用IFX诱导缓解并继以英夫利西维持治疗。 四、治疗药物的使用方法 泼尼松0.75～1mg/Kg/d（其他类型全身作用糖皮质激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算），再增大剂量对提高疗效不会有多大帮助，反会增加不良反应。 达到症状完全缓解开始逐步减量，快速减量会导致早期复发。 AZA的目标剂量：欧洲共识意见推荐范围是1.5～2.5mg/Kg/d。对此，我国尚未有共识。有认为，对于亚裔人种，剂量宜偏小，如1mg/Kg/d。推荐一个适合国人的目标剂量范围亟待研究解决。 使用AZA维持撤离激素缓解有效的病人，疗程不少于4年。 严密监测AZA的不良反应。 TPMT基因型检查预测骨髓抑制的特异性很高，但敏感性低（尤其在汉人）。 甲氨蝶呤（MTX） 国外推荐在诱导缓解期MTX剂量为25mg/W、肌肉或皮下注射。至12周达到临床缓解后，可改为15mg/W、肌肉或皮下注射，也可改口服但疗效可能降低。疗程可持续1年，更长疗程的疗效及安全性目前尚无共识。国人的剂量和疗程尚无共识。 英夫利西使用方法为5mg/kg、静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。 维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生可换用阿达木（目前我国未批准）。 注意事项：禁忌症和不良反应详见本学会于2011年制定的《英夫利西单抗治疗克罗恩病的推荐方案》（中华消化杂志 2011；31（12）：822-824）。 五、肛瘘的处理 首先要通过症状和体检，并结合影像学检查（如MRI或