冠心病外科现状与手术.pptVIP

冠心病外科治疗现状及手术技术 内蒙古自治区医院心血管外科 ----李伟 冠心病流行病学 男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO) 男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国) 年龄：男性40岁，女性50岁，男:女7:1 60岁，男:女1:1 死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国) 冠状动脉搭桥术 应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路 冠状动脉搭桥术历史 1962 Sabiston 首例VG-RCA 1966 Kolessov LIMA-LAD 1967 Favaloro VG-RCA成功 1968 Green LIMA-左冠系统 1973 Carpentier RA 1981 Mirhoseini TMR 1987 Pym, Summa GEA 1985 Benetti, Buffolo OPCAB 1995 Benetti MIDCAB 1998 Stephenson Robotic 手术适应症 稳定型心绞痛内科治疗无效 不稳定型心绞痛 左主干病变及相当左主干病变 三支血管病变伴左室功能减退 二支血管病变伴前降支近端狭窄 心梗后心绞痛 急性心肌梗塞伴心源性休克 PTCA失败 心绞痛复发再次搭桥术 川崎病 手术时机 左主干：急症手术 EMERGENCY 不稳定性心绞痛：尽早手术 URGENT AMI心源性休克：紧急手术 RUSH TO OR AMI：8小时内或1周后 CVA: 4周后 房颤、左室血栓：抗凝3-4周 术前检查 冠状动脉造影 UCG EKG 同位素心肌、血池扫描 肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖 肺功能 颈动脉彩色B超 术前准备 呼吸道准备：呼吸锻炼、戒烟 心血管系统准备：倍他阻滞剂、 Ca拮抗剂、利尿剂 术前一周停用抗凝药物 控制血糖200mg/ml 麻醉及监护 中心静脉 桡动脉 漂浮导管 导尿管 心电监护 血气、电解质及心排量 心肌保护方法 4:1冷血停跳 温血停跳 诱导室颤主动脉间断阻断 微创非体外心脏不停跳CABG CABG的手术方法 A. 在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤下行冠状动脉旁路移植。 过去最常用的方法，特别是合并心内操作，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓的情况。特点是：靶血管显露较清楚，手术操作相对较容易。但体外循环带来的并发症也相对较多，住院时间较长，住院费用也较高。? B.非体外循环（off-pump）、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。 ? 对于不合并心内操作的患者，尤其是心功能较差的患者尤为适用。优点是心肌保护较好，无体外循环并发症。但技术条件要求较高，目前只有少数医学中心开展此项技术，尚有待普及。 移植血管的选择 标准的移植血管1.乳内动脉（IMA） 直径1 .9±0.07mm，长度19.2 ±0.8cm 多数外科医生至少选择一支IMA，10年通畅率90%。 历史： 1961年Geotz第一次在人体应用IMA 1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合 1968年Green第一例LIMA与LAD吻合（狗） 1974年5-7%的心外科医生应用LIMA 1980年13%的心外科医生应用LIMA 1990年Gardmer研究表明，大于70岁的患者，LIMA更有效。 示意图 IMA的获取方法 IMA及其旁组织（1-2 cm）一起游离，下达第6肋，上至第1肋，第1分支需切断。 注意： 减少电灼损伤 避免高压扩张IMA 避免暴力撕断侧支 夹层分离，弃用 血流要求，100ml/min “骨骼化”IMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运50%），较带蒂IMA长。但易于损伤IMA，易痉挛。 手术存活率 美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、15年手术存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。 血管桥通畅率 静脉桥10年通畅率约为50-60% 乳内动脉10年通畅率约为90% 标准的移植血管2.大隐静脉（SVG） 优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。 缺点：闭塞率高，第一年：10-20%；第二年，增加2-4%，10年达50%。 要点： 轻柔以肝素扩张，防止破裂。 小心游离，减少挤压和牵拉。 最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性。 应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率。 方法：常规方法，改良方法，内镜辅助。 并发症：伤口愈合问题，血液回流问题。 其他可替代的移植血管 胃网膜右动脉 腹壁下动脉 小隐静脉 上肢血管：头静脉，贵要静脉 同种异体血管 人造血管 手术技术 目标血管：直径=1.5mm，无病变 次序: OM、Ramus、DIA、RCA PD