别纸设置使用变更届に添付.DOC

別紙1 特定施設(大気基準適用施設)の構造 工場又は事業場における施設番号 　 　 特定施設号番号及び名称 　 　 型式 　 　 施設の設置場所 　 　 設置年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 工事着手予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 工事完成予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 規模 原料の処理能力 (t／h) 　 　 変圧器の定格容量 (KVA) 　 　 炉の容量 (t) 　 　 焼却能力 (kg／h) 　 　 火床面積 (m2) 　 　 その他参考となるべき事項 　 　 　備考　1　設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。 　　　　2　規模の欄には、令別表第1に掲げる施設に係る項目について記載すること。 　　　　3　特定施設の構造図とその主要寸法を記入した概要図を添付のこと。 別紙2 特定施設(大気基準適用施設)の使用の方法 工場又は事業場における施設番号 　 　 使用状況 1日当たりの使用時間及び月使用日数等 　　　時～　　　時 　　　　日／月 　　　時～　　　時 　　　　日／月 季節変動 　 　 原料及び 燃料 (ダイオキシン類の発生に影響のあるものに限る。) 種類 　 　 使用割合 　 　 原料又は燃料中の塩素分の成分割合(％) 　 　 1日の使用量 　 　 排出ガス量(m3／h) 最大　　　　通常 最大　　　　通常 排出ガス温度(℃) 　 　 排出ガス中の酸素濃度(％) 　 　 排出ガス中のダイオキシン類の濃度(ng-TEQ／m3N) 最大　　　　通常 最大　　　　通常 その他参考となるべき事項 　 　 　備考　１　廃棄物焼却炉にあっては、種類の欄には、汚泥、廃プラスチック類、紙くず、木くずその他の廃棄物の種類を、使用割合の欄には、廃棄物の種類ごとの焼却割合を記載すること。 ２　排出ガス量については、温度が零度であって圧力が１気圧の状態（以下「標準状態」という。）における量に、排出ガス中のダイオキシン類の濃度については、標準状態における排出ガス１立方メートル中の量に、それぞれ換算したものとする。 　　　　３　ダイオキシン類の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。 　　　　４　その他参考となるべき事項の欄には、排出ガスの排出状況に著しい変動のある施設についての一工程中の排出ガス量の変動の状況を記載のこと。 別紙3 発生ガスの処理の方法 工場又は事業場における施設番号 　 　 名称及び型式 　 　 発生ガスの処理の内容 　 　 処理の系統 　 　 施設の設置場所 　 　 設置年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 工事着手予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 工事完成予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 その他参考と なるべき事項 　 　 　 備考　1　設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。 　　　　2　発生ガスの処理に係る施設の構造図とその主要寸法を記入した概要図を添付すること。 別紙4 特定施設(水質基準対象施設)の構造 工場又は事業場における施設番号 　 　 特定施設号番号及び名称 　 　 型式 　 　 構造 　 　 主要寸法 　 　 能力 　 　 配置 　 　 設置年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 工事着手予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 工事完成予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 その他参考となるべき事項 　 　 　備考　1　配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。 　　　　2　設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。 別紙5 特定施設(水質基準対象施設)の使用の方法 工場又は事業場における施設番号 　 　 設置場所 　 　 操業の系統 　 　 使用時間間隔