脑卒中后精神障碍.ppt

卒中后精神障碍 安徽医科大学第二附属医院神经内科 Papez Circuit（1937） 情感记忆：海马、乳头体 情绪感受/体验：丘脑前核 更高级的情感行为：扣带回 情绪过程建立在海马，冲动通过胼胝体下的穹窿到下丘脑的乳头体。兴奋从下丘脑传递到丘脑前核，并上行到大脑内边界的扣带回，再回到海马和杏仁核。兴奋在这一环路上经扣带回扩散到大脑皮层，冲动在这里附加于意识上，产生情绪体验。 胆碱能递质缺乏 胆碱能神经元进行性缺失 乙酰胆碱逐步减少 日常生活、行为、认知障碍 卒中后认知功能损害 器质性人格障碍 血管性痴呆 卒中后抑郁 卒中后精神病 急性、慢性、亚急性。 神经系统症状体征+精神症状。 精神障碍以情感障碍为主，尤其是焦虑和抑郁，其次为神经衰弱综合征。 各类精神障碍常同时出现，以其中一类症状为主。 精神障碍表现不典型，难以构成典型的功能性精神障碍诊断。 智能障碍 人格改变 情感异常 行为异常 血管性痴呆虽出现记忆力下降、智力下降，但日常生活能力、理解力、判断力以及待人接物的礼仪、习惯等均能在较长时间内保持良好状态，人格也保持的较完整，所以也称为局限性痴呆。 血管性痴呆 一、梗死性痴呆 1、多发性梗死性痴呆 2、大面积梗死性痴呆：直径大于5cm或跨两个以上脑叶。 3、关键部位梗死性痴呆： A、角回：记忆力、定向力障碍，语言欠流利，优势侧病变可有失读。 B、丘脑：突发木僵或昏迷，数小时或数天后清醒，表现淡漠无欲、思维迟钝，缺乏主动性，存在垂直凝视麻痹，korsakoff综合征（回忆丧失、虚构、错构）。 C、基底节、内囊膝部等。 血管性痴呆 二、小血管病变性痴呆 1、多发性腔隙性脑梗死 2、Binswanger病（皮质下动脉硬化性脑病） 3、CADASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病） 三、出血性痴呆 1、脑出血：高血压脑出血、淀粉样血管病 2、SAH 迟发型血管痉挛、正常颅压脑积水 进行性遗忘（短时和长时记忆损害） 错构、虚构 定向障碍 人格改变 不讲礼貌 不注意卫生 工作不负责 同情心减退 情绪不稳定 敏感多疑 强迫行为 类精神分裂症 类情感性精神障碍 脑衰弱综合征 1、情感障碍：焦虑、抑郁状态 2、脑衰弱综合征：头痛、头昏、耳鸣、失眠、易激惹 3、意识障碍综合征 4、幻觉、妄想状态：幻觉、妄想、行为异常、情感不协调 5、狂躁状态：行为、语言增多，情感高涨、坐卧不安、暴躁易怒 6、痴呆状态：血管性痴呆 详细收集病史 全面的精神检查（意识、智能状态） 躯体检查 常规实验室检查 特殊检查 进行鉴别诊断 症状标准： 1、脑部疾病 2、各种综合征之一 严重标准：日常生活和社会功能明显受损 病程标准：精神障碍发生、发展与脑血管疾病相关 排除标准：排除其他原因所致意识障碍、智能损害、情感性精神障碍 卒中后精神障碍严重影响病人的康复和预后，近年来，其治疗开始引起国内外重视。 由于抗精神病药物除治疗精神障碍外，还有镇静、调节中枢神经、改善脑部供血的作用，因此在治疗原发病的基础上辅以适当抗精神病药，改善患者心理状态的同时，还能促进脑血管疾病的康复。 药物治疗： 抗精神病药物应从小剂量开始，逐渐加量，症状改善即可停用，不可服药时间过长。 非药物治疗： 心理治疗、康复治疗。 针对”靶症状“，不可做预防 多单独使用 缓慢递增，小剂量开始（成人常用量的1/3-1/4）、调幅宜小、调整间隔时间宜长（成人2倍） 副作用轻 方便实用 幻觉妄想等阳性症状的治疗效果好 阴性症状效果差，可能与VD的阴性症状与脑器质性损害的病理基础有关 根据脑卒中不同发病时期不同症状表现，采用药物治疗、心理治疗相结合的方式。 幻觉妄想：小剂量奋乃静、利培酮、奥氮平 兴奋躁动：小剂量氟哌啶醇、氯硝安定 抑郁状态：氟西汀等 传统抗精神病药物 氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利 非传统抗精神病药物 氯氮平、利培酮、喹硫平、奥 氮平 副作用：心脏毒性 检查EKG，尤其存在心血管疾病患者 所有非传统药物都会引起体位性低血压 推荐第二代（非典型）抗精神病药物 一线：奥氮平、利培酮、喹硫平 二线：氯氮平 根据我国目前实际用药调查，氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利仍可作为首选药物。 奥氮平、喹硫平、氯氮平：多受体阻断作用（5-HT、多巴胺D、α-肾上腺素、组胺H等） 利培酮：选择性单胺能拮抗剂（5—羟色胺能的5-HT2受体和多巴胺的D2受体 ） 老年痴呆患者超适应症使用抗精神病药物有增加死亡的风险。 抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症，而未批准用于治疗痴呆症，包括健忘、记忆力下降、无法辨识同类物体