新发恶性肿瘤补助申请表表一.docVIP

新发恶性肿瘤补助申请表（表一） 编号： 单 位 姓 名 年龄 性别 主要病因 患病日期 是否放化疗 学校工会 审核金额 学校工会 主席签名 区教育工会 审核金额 审核人签名 区教育工会审核意见： 申请单位（公章）： 申请日期： 历年恶性肿瘤补助申请表（表二） 编号： 单 位 姓 名 年龄 性别 主要病因 患病日期 学校工会 审核金额 学校工会 主席签名 区教育工会 审核金额 审核人签名 区教育工会审核意见: 申请单位（公章）： 申请日期： 门、急诊医疗补助申请表（表三） 编号： 单 位 姓 名 年龄 性别 主要病因 自负段支付金额 共负段支付金额 ①1元—2500元，按70%补助，补助金额 元 ②2501元—5000元，按80%补助 元，补助 金额 元 ③5000元以上，按90%补助，补助金额 元 学校工会 审核金额 学校工会 主席签名 区教育工会 审核金额 审核人签名 区教育工会审核意见: 申请单位（公章）： 申请日期： 住院共负补助申请表（表四） 编号： 单 位 姓 名 年龄 性别 主要病因 住院日期 住院天数 市总保障 报销金额 学校工会 审核金额