大学生校外实践教学基地-广州松田职业学院.docVIP

PAGE PAGE 5 附表： 年 度 编 号 广州松田职业学院 大学生校外实践教学基地申报表 基 地 名 称： 申 报 单 位： 依 托 单 位： 基地负责人： 联 系 电 话： 通 讯 地 址： 填 报 日 期： 教务处 制 2017 年 12 月 1.实践基地总体情况 校外实践基地 名称 基地依托单位 基地依托单位地址 基地建立时间 基地所面向的 主要单位 年接待实践 学生人数 是否签订正式的合作协议 协议签订时间 协议合作 年限 基地依托单位基本情况 法人代表 联系人 联系人电话 联系人所在 部门及职务 单位性质 主管单位 基 地 负 责 人 情 况 实践基地学校负责人情况 姓名 性别 出生 年月 民族 单位、职务 专业技术职务 学历/ 学位 毕业 院校 通讯 地址 邮编 电子 邮箱 联系电话 主要 职责 主要 经历 2.基地的工作状况 2-1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况） 2-2．学校简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况） 2-3．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等） 3.基地的建设思路 4.基地的组织管理体系 （组织管理体系框架、双方职责和任务） 5.基地实践条件建设及课程建设 6.实践指导教师队伍建设 7.保障条件 （双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障） 8.经费预算及依据（建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等，根据实际需要自行确定项目名称） 序 支出科目 金额 (元) 根据及理由 1 2 3 4 合 计 9.所在单位意见 （盖 章） 负责人签字： 年 月 日 10.学校审核意见 （盖章） 年 月 日