细菌性脑膜炎诊治进展修改 .pptxVIP

罗氏芬®是儿科细菌性脑膜炎的经验用药 P-RCP-2015.12-030 Valid Until 2017.12 驻马店中心医院新生儿科 王新华 细菌性脑膜炎的诊治进展 目 录 定 义 细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎症。 发热、惊厥、意识障碍、颅压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现 定 义 细菌性脑膜炎小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病之一。 其病死率约为10％-47％，并发症占存活者的5％-55％，而10%-30%遗留后遗症。 约有2/3的细菌性脑膜炎发生在15岁以下，其中80%在5岁以下。 病因及发病机制 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？ 新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。 儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。 成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。 来源：欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南􁞿􀒅􀝚􀓞􁐿􀱮􀕈􁯿􁥝􁛘􁋨􁞿􀸎 􀹫􀷚􁇙􁞿􀒁􁦤􀴝􁕆􀚦􀒓􀒂􀌶 邻近组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、眶蜂窝织炎、乳突炎可扩散波及脑膜 致病菌主要来自鼻咽部、呼吸道（其次是皮肤粘膜破损部位、新生儿脐部及消化道等处的感染。当小儿免疫防御功能降低时，细菌即通过血脑屏障侵入脑膜。 与颅腔存在直接通道，如头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出等，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎。 病因及发病机制 血行感染 直接蔓延 直接感染 病目前研究认为它主要通过以下三种途径侵入脑膜： 细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：1）蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；2）弥漫性脑水肿; 3）闭塞性小血管炎。 脑-脑膜-颅骨的结构关系 细菌/毒素 宿主导致炎症反应 释放细胞因子（IL-1，IL-6、TNF-α） 刺激细胞表达受体 细菌与内皮细胞结合 侵入蛛网膜下腔 细胞溶解、细菌产物的释放 与Toll样受体结合 瀑布式炎症反应 脑水肿加重/颅内压升高/脑血流改变等 各种临床症状。 细菌侵入颅内后又是怎样致病的呢？ 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？ 新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。 儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。 由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID 强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。 临床特点 来源：欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南 患儿在治疗中脑脊液有好转，但体温不退或热退后复升 进行性前囟隆起、颅缝裂开、头围增大； 症状好转后，又出现呕吐、惊厥、意识障碍等。 头颅透光试验阳性，头颅B超、CT或MRI可协助诊断 而硬膜下积脓则是细菌性脑膜炎少见的早期并发症，发生率低于2％，其临床表现与积液相似，但更重。 临床表现 （1） 硬脑膜下积液及其特点： 并发症和后遗症 （2）脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的患儿。特点是： 临床表现 1 2 3 临床表现 （3）脑性低钠血症： 炎症累及下丘脑和神经垂体，可发生抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠血症和血浆渗透压降低，加重脑水肿而产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至昏迷。 临床表现 （4）脑积水：多见于治疗不当或治疗过晚的患儿，尤其是小婴儿。 其原因是炎症渗出物阻塞脑脊液循环通路所致。其中非交通性（梗阻性）脑积水为脑室内脑脊液通路阻塞；交通性脑积水是因脑脊液吸收障碍引起。 临床表现 (5)癫痫发作：1/3的儿童细菌性脑膜炎有癫痫发作，且儿童肺炎链球菌和B流感嗜血杆菌脑膜炎的癫痫发生率比脑膜炎球菌性高。 临床表现 （6）其他：耳聋、视力障碍、智力低下、运动发育障碍、行为异常等。其中耳聋是最常见的后遗症，而肺炎链球菌导致耳聋的发生率最高。细菌性脑膜炎所导致耳聋通常为永久性、不可逆的双侧耳聋，发生率为6％-37％，其中极重度聋（90 dB）约占5％。它也是后天获得性感音神经性耳聋和耳蜗骨化最主要的原因之一。患者的检查结果和动物实验都证实耳蜗是其受损害的最主要部位。 细菌性和病毒性脑膜炎在诊断流程的准确性方面有何不同？ 对于一个独立队列，没有一种现有诊断流程的敏感性是可以达到 100% 的，提示按现有流程进行细菌性脑膜炎的诊断时，有可能出现漏诊的情况（证据级别：2）。 依据流程进行