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第一章 绪论
1,健康评估:动态地收集和分析病人的健康资料,以发现病人对自身健康问题在生理,心理社会和精神等诸方面的反应,确定其护理需求,从而作出护理诊断的过程。
2,主观资料:通过与评估对象会谈获得的资料。包括:评估对象的主述,其他工作
人员述诉,评估对象健康状况的描述。
3,客观资料:通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听
第二章 问诊
1,症状:通过问诊获得的资料为主观资料,其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。
2,体征:通过体格检查所发现的异常征象称为体征。
一、发热
学习内容及目标发热的定义、病因、临床表现、问诊要点、相关护理诊断与合作性问题
1:体温的定义
体温:通常指的是身体内部的温度,又称为体核温度。
特点:温度较皮肤温度高且稳定。
成人正常体温范围及平均值
部位
正常范围
平均温度
口腔
36.3-37.2℃
37.0℃
直肠
36.5-37.7℃
37.5℃
腋窝
36.037.0℃
36.5℃
(一)定 义
发热:在致热源作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使机体产热增加,散热减少,体温升高超过正常范围,称为发热。
(二)病 因
1、感染性发热:各种病原体
2、非感染性发热 【类型要知道】
(1)无菌性坏死物质吸收:手术热 (2)抗原抗体反应
(3)内分泌与代谢障碍:甲亢 (4)皮肤散热障碍:广泛皮炎
(5)体温调节中枢功能失常:颅脑外伤(高热无汗)(6)自主神经功能紊乱:绝经期发热
(三)临床表现
1. 临床分度
以口腔温度为例 低热:37.3-38.0℃ 中等热:38.1-39.0℃
高热:39.1-41.0℃ 超高热:41.0℃以上
人体最高的耐受热为40.6-41.4℃
高达43℃极少存活
2.热程
急性发热:病程两周以内 长期发热:发热持续两周以上
3. 发热的临床过程与特点(3个阶段)
体温上升期 特 点:产热散热,体温升高
上升形式:有骤升和缓升
临床表现: 皮肤苍白无汗,畏寒或寒战
高热期 特 点:产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态
持续时间:因病情和治疗效果而异
临床表现:皮肤潮红灼热,呼吸和心率加快,寒战消失、开始出汗并增多
体温下降期 特 点:散热产热 体温恢复正常
退热方式:骤降(出汗易休克)和渐降
临床表现:皮肤潮红,血压可轻度↓
4. 热型 (6种) 【名解+特点】
发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型
稽留热:体温持续在39-40度以上达数天或数周,24小时波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎
弛张热:体温常在39度以上,24小时波动范围超过2度,但都在正常水平以上。 常见于败血症
间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平;无热期可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于急性肾盂肾炎
回归热:体温骤升至39度或以上,持续数天后又骤降至正常水平,高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。 见于霍奇金病
波状热:体温渐升达39度或以上,持续数天后又渐降至正常水平,数天后体温又渐升,如此反复多次,又称为“反复发热”。 见于布氏杆菌病
不规则热:发热的体温曲线无一定规律 见于结核病、支气管肺炎等
伴随症状
1.寒战:大叶性肺炎、败血症、疟疾等。
2.结膜充血:麻疹、流行性出血热、钩体病等。
3.单纯疱疹:大叶性肺炎、流感等。
4.淋巴结肿大:局部感染、淋巴结核、白血病
5.肝脾肿大:肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤
6.出血:流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。
7.关节肿痛:败血症、风湿热、痛风。
8.皮疹:麻疹、猩红热、水痘、风湿热等
9.昏迷:先发热后昏迷——乙脑、流脑等;先昏迷后发热——脑出血、中毒等
(四)问诊要点
1.发热的临床表现特点:起病缓急,原因或诱因,持续时间,发热程度与热型,以及伴随症状等
2.发热对病人的影响:有无食欲低下,恶心,呕吐,持续发热者有无体重下降,高热者有无谵语、幻觉等意识改变,小儿高热有无惊厥,以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。
3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素:既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史,有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。
4.诊断、治疗与护理经过:有无用药,药物种类、剂量及疗效;有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。
(五)护理诊断
1、体温过高:与病原体感染有关;与体温调节中枢功能障碍有关
2、体液不足:与体
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