煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书(1).doc

附件1 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请　书 企业名称 贵州天健矿业集团股份有限公司 矿井名称 仁怀市五马镇富康煤矿 经 办 人 陈 锋 联系电话 填写日期 2015年3月17日 国家煤矿安全监察局制样 企业情况 名称 贵州天健矿业集团股份有限公司 主要负责人姓名 李前幸 地址 贵阳市观山湖区金阳南路世纪城购物中心5号楼16层 邮政编码 550000 原安全生产许可证编号 （黔）MK安许证字【1569】 矿井情况 名 称 贵州天健矿业集团股份有限公司 仁怀市五马镇富康煤矿 主要负责人姓名 李丕勇 地 址 贵州省仁怀市五马镇龙里村 邮政编码 564508 原安全生产许可证编号 （黔）MK安许证字【0815】 经济类型 股份有限公司 企业性质 乡镇 生产能力 （万吨/年） 15 瓦斯等级 突出 开采煤层 C5、C7、C12 开采标高 ＋1025m ～ ＋ 企业或矿井申请延期自我评估意见 条　　　件 结论 采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未发现有违反有关安全生产法律、法规和《实施办法》的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。 合格 在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》规定的十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。 合格 积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚。 合格 在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。 合格 矿（井）意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章 主要负责人（签字）　　　　　　　　　 年 月 日 煤矿或分公司意见 单位盖章 主要负责人（签字） 　 年 月 日 集团公司矿务局（公司）意见 　　　　　　　 　　 单位盖章 主要负责人（签字）　　　　　　　　　 年 月 日 地方煤矿安全监管部门意见 　　　　　 　　　 单位盖章 负责人（签字）　　　　　　　　　 年 月 日 煤矿企业驻地煤矿安全监察分局意见 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章 负责人（签字） 　　　　　　　　　　　 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关意见 　　　　 　　　 单位盖章 负责人（签字）　　　　　　　　　　　　 年 月 日 填写说明 1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。 2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。 5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。 6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。 7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。