中国医科大学附属一医关院王永权.pptVIP

* * 中国医科大学附属第一医院 王永权 房室阻滞心电图表现复杂，分析困难 这是大家都清楚的。 在这其中最常见而且最困扰的问题就 是房室阻滞的程度和阻滞类型的确定。 听起来觉得没有什么，实际并非如此！ 我们来看两份心电图片。 第一份图 假性高度房室阻滞？ P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 R1 R2 R3 R4 R5 图1.本例图中R1-R5间期相等， P-R间期不等，房率快于室率，从本图的表面现象来看，这段心电图没有下传搏动。可以诊断完全性房室阻滞，交界性逸搏心律。 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 R1 R2 R3 R4 R5 R6 图2. 这条图是上图延长了一次搏动，多一组R6。可见R6提前出现，其前有相关P波，P-R间期0.38s，为心室夺获。经过测量可见 R1-P2：0.88s，说明P2落入交界区延长的绝对不应期内而没有下传。 R5-P7：0.90s时P7下传，证实不应期长度测定是正确的。 根据这条图的表现，整个诊断全部更正为：二度（有脱离生理不应期的P波下传受阻）一型（下传P-R间期明显延长）房室阻滞。但是，从图面上还是根据规则诊断了高度房室阻滞。那么，这份图究竟是不是二度一型房室阻滞呢？ 0.88s 0.90s P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 R1 R2 R3 R4 R5 R6 上图：与图2是同一份图片. 中图：为上图（图2）同患。本条图是在床上仰卧起坐5次后，立即记录 Ⅱ导联。可见P-R间期恒定延长达0.40秒，呈1:1下传。为第一度房室阻滞。 Ⅱ Ⅱ 下图：与中图是连续记录。可见P3下传阻断，R3为交界区逸搏，P5下传，PR长度明显短于脱落前最后一组下传的PR间期。然后，P5-R4、P6-R5及P7-R6又逐渐延长至QRS波群脱落。 一例典型的Ⅱ°Ⅰ房室传导阻滞真正得到了证实。 P1 P2 P3 P4 P6 P7 R1 R2 R3 R4 R5 R6 P5 P8 R7 通过这例心电图我们要了解一个现象： 有时我们看到高度房室阻滞，未必是真正的高度。因为Ⅱ度甚至是Ⅰ度房室阻滞在伴有干扰性房室脱节时可以形成一种假性高度阻滞，这种现象有时是很常见的。 可是，由于我们诊断的失误，临床做出错误的判断而安装了心脏起搏器。这是没有必要的！ 第二份图 隐性高度房室阻滞 V1 V1 0.84 s 本条心电图并未显示任何房室阻滞的迹象。 P-P间期不等，波动在1.08秒—1.4秒之间，窦性频率为 42-56次/分之间，为窦性心动过缓伴不齐。 下两条心电图风云突变！表现为P-P间期略有不等，波动在0.88—0.90秒， 频率快于上图的窦性频率。P-R间期绝对不等，R-R间期多数相等。其长度为 1.30秒，心室率46次/分，为室性逸搏心律。下条R4提前出现，其前有相关P波， 形态与上条一致，为心室夺获。可以明确诊断为几乎完全或高度房室阻滞。 V1 0.78s 0.84 s R4 本图与上一份相似，在24小时动态心电图记录时也曾出现无房室阻滞 的现象。 P-P间期相等为1.16秒，窦性频率为52次/分。 1.00 s 这条图片的P-P间期为1.12秒，窦性频率为54次/分。频率快于上图的窦性频率。 R2、R4提前出现，其前有相关P波，为心室夺获。夺获R-P间期为1.20秒， 受阻P波R-P间期为0.96秒，证明本图交界区不应期长度约为0.96秒。 0.96s 1.20 s 这条图片的P-P间期为0.92秒，窦性频率为65次/分。窦性频率进一步增快。 P-R间期不等，R-R间期相等。房率快于室率，心室率33次/分，QRS形态正常， 为交界性逸搏心律。潜在的高度房室阻滞！ 0.98 s 以上提供的这两份心电图，第一例是较轻Ⅱ°Ⅰ型房室阻滞，由于伴有房室干扰而导致假性高度房室阻滞。 第二例患者的心电图则是潜在的高度房室阻滞伴室性逸搏心律。而有时房室阻滞都被掩盖，这些现象的解析都是需要掌握房室阻滞的交界区不应期长度测定及房室阻滞伴干扰的形成来认识及解释这些现象。 绝对不应期 P1 P2 P1 P2 房室阻滞时交界区不应期长度与心电图的关系 房室阻滞时交界区不应期长度的测定要求： 1. 必须是在同一时间记录的心电图； 2. 采取相同的先决条件： ①.选择下传PR间期相等的条件测定不应期（R-P间期）； ②.选择逸搏的相同条件测定不应期（R-P间期）； 3. 通过此方法测定出的不应期是房室阻滞时交界区的绝对不应期长度。 绝对不应期长度(临界