第一章妇科护理病历.pptVIP

妇科护理学 潘 小 燕 绪论 妇科护理学是研究女性在非妊娠状态下，生殖系统的生理、病理及相关的机制、病因及心理、社会等方面的行为反应，运用护理程序对其现存的和潜在的健康问题实施整体护理的一门学科，是临床护理学的重要组成部分。 20% 期中成绩=期中笔试检测或病案分析 10% 平时成绩=作业+案例分析+出勤+课堂讨论+讨论报告 40% 期末成绩=期末理论考试 30% 实训成绩=实训考试+实训报告 考核方式 第一章 妇科护理病历 重点难点 本章重点为妇科病史的特点，妇科检查方法步骤、注意事项与护理配合；难点为常用特殊检查及护理配合。 学习目标 掌握妇科护理病历的护理评估方法、护理诊断依据和护理措施的内容；熟悉护理目标、护理评价方法。通过本章学习，要求初步学会针对不同妇科护理对象，制定相应的护理计划并实施。 知识要点 医务人员与病人的交流是获取详尽资料的基础 医务人员必须注意保护病人的隐私 掌握妇科病史的特点：注意月经史、性生活史和生育史 妇科常见症状包括：阴道流血、白带异常、下腹部肿块、下腹部疼痛和外阴瘙痒等 盆腔检查对全面估计盆腔内病变有很重要意义 注 意 男医生检查必须要有第三者在场。 【病史采集方法】 1.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。 第一节妇科病史的采集 【护理病史内容】 1.一般项目 2.主诉 病人就诊的主要症状或体征及持续时间 通常不超过20个字 一般采用症状学名词（因经量增多，伴头昏乏力半年）常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙 痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等 。 :阴道流血、白带异常、腹痛、腹部包块等 3.现病史 4.既往史 5.月经史 询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期(LMP)或绝经年龄。例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持续3～5日，末次月经2007年6月10日，可记录为： 3～5 12 2007.6.10。 28～30 6.婚育史 7.个人史 8.家族史 可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次，无早产，流产2次，现有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3产1(G3P1)表示。 第二节妇科患者的护理评估 一、护理程序在妇科护理的应用 【护理程序】 护理评估:是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。 【护理诊断】 护理诊断:是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析，然后根据病人的问题作出护理诊断。 确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，护士根据病情的轻重缓急采取相应措施。 【护理目标】 1.概念 护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。 【护理措施】 1.概念 护理措施是指护士为帮助病人达到预定目标采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。 护理评价 1.概念 护理评价是对整个护理效果的评定。将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断执行护理措施后病人的反应，评价预期目的是否达到，以调整护理诊断和护理计划。 2.种类 （1）继续或停止：如目标完全实现，相应的护理目标可 以同时停止。 （2）修订：对护理目标部分实现和未实现的情形 进行分析，然后对护理诊断、护理目标、护理措 施中不恰当的地方进行修改。 （3）排除或确定：经过分析，排除已经不存在的护理诊 断。 （4）增加：对于评价过程中新发现的护理诊断， 应将这些诊断及其目标和措施加入护理计划中。 【护理评估资料来源】 1.交谈： 2.观察： 3.体检： 4.查阅： 二、妇科患者的护理评估【生理评估】 （1）全身体格检查 测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。 （2）腹部检查