神经病学铭肌肉病.pptVIP

第十七章 肌肉疾病; 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病;第四节 进行性肌营养不良 Progressive Muscular Dystrophy; 一组遗传性肌肉病变, 多有家族史, 1/3患儿散发 特点: 缓慢进行性加重的对称性肌无力肌萎缩 病变累及肢体\躯干头面肌, 少数累及心肌; PMD遗传方式不同, 发病机制复杂 细胞膜学说: 病理基因→肌纤维膜结构功能改变 Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂 Xp21, 编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin, Dys)-人类最 大的基因,(长2 500kb, 含79个外显子, 编码3 685个 氨基酸), 组成427kD的Dys, 分布于骨骼肌心肌细 胞膜质膜面, 起细胞支架作用, 维持肌纤维完整性 抗牵拉功能 dystrophin减少可引起肌无力 肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死 ; 根据Dys空间结构改变功能丧失程度, 分两型: Duchenne型 Becker型;①男性患儿3-5岁开始出现症状, 早期踮脚\鸭步\跑步 不稳易跌倒, 肌无力自四肢近端缓慢进展, 下肢重 臀中肌无力, 走路向两侧摇摆(鸭步) 髂腰肌股四头肌无力, 登楼蹲位站立困难, 腰椎 前凸 Gower征--本病特征性表现, 腹肌髂腰肌无力→仰 卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立 翼状肩胛--前锯肌斜方肌无力, 不能固定肩胛内 缘→肩胛游离, 双臂前推时尤明显;Gower征示意图;②肢体近端肌萎缩明显 90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)--体积 增大\坚硬无力, 也见于臂肌\三角肌\冈下肌 约1/3的患儿精神发育迟滞;⑤EMG--典型肌源性损害 血清CK\LDH\GOT\GPT\醛缩酶↑(CK↑50倍 以上), 尿肌酸↑, 肌酐↓ 病程晚期心脏受累, ECG异常 ; Becker(1957)首先报告, Becker型较少见 肌肉Dys水平正常, 但蛋白性质改变(良性型) 具有DMD基本特征: X连锁隐性遗传, 腓肠肌假肥 大, 近端肌无力, 血清CK水平↑, 肌源性损害EMG 不同点: 发病(5-11岁)死亡年龄(42岁)较晚, 进展慢, 病程25年, 12岁后仍能行走, 通常不伴心肌受累 认知功能缺损, 血清CK↑不显著, 预后好; 常见的常染色体显性遗传肌病 遗传缺陷: 4q35染色体, 同源框基因(长约180个 碱基对的DNA序列)重组 ;①自儿童期至中年, 多在青春期发病 肌无力典型局限??面\肩臂肌, 常见翼状肩胛, 心脏不受累, 临床严重程度差异颇大;②早期症状: 表情肌无力, 眼睑闭合不全吹哨鼓腮困难 逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌, 以及肱二头肌\肱三头肌胸大肌上半部 三角肌腓肠肌偶见假肥大 肩胛肌受累出现翼状肩胛 口轮匝肌假肥大, 口唇变厚微噘，特殊肌病面容 胫前肌/腓骨肌常受累, 下肢远端可无力足下垂 一般不伴心肌损害, 病变可向躯干肌髋肌蔓延 病情进展缓慢, 一般不影响正常寿命;③EMG显示肌源性损害 肌肉活检表现肌病征, 但组织学改变较轻 血清CK水平正常或轻度增高 ; 包含一组肌营养不良变异型 常染色体显性或隐性遗传, 散发病例不少见 病变主要累及肢体近端 此型有Dys存在, 无Xp21突变 一般包括: 不符合DMD\BMD或面肩肱型肌营养 不良诊断标准, 但表现肢带肌无力患者;①儿童晚期\青少年或成年早期发病, 男女均罹患 与Duchenne型和Becker型相比, 肩带肌骨盆带肌 几乎同等程度受累 首发症状: 骨盆带肌萎缩, 腰椎前凸, 呈鸭步, 上楼 坐位站起困难 肩胛带肌受累可见肌萎缩\抬臂困难翼状肩胛, 无假肥大 病情进展缓慢, 病后平均20年丧失行动能力; 常染色体显性遗传, 也有散发病例 30~50岁常见 首发症状: 上睑下垂眼球运动障碍, 双侧对称 逐渐出现吞咽困难\轻度面肌力弱\咬肌无力 萎缩\构音不清等, 吞咽困难严重, 可能需鼻饲或 胃造口术 血清CK正常或轻度升高 ; X连锁隐性(Xq28)遗传, 常染色体显性(1q11)很少 儿童期发病, 缓慢进展 肌萎缩\无力挛缩(肱二头肌\肱三头肌\腓骨肌 胫前肌常见, 后扩展至肢带肌) 可见心脏传导异常心肌病, 血清CK轻度↑, 应 监测心脏功能, 必要时植入起搏器 ;临床确诊 临床表现遗传方式 基因抗肌萎缩蛋白检测 EMG\肌肉病理检查\血清CK测定 ;常染色体显性隐性遗传, 青少年起病 四肢近端对称性肌萎缩, 肌束震颤 EMG神经源性损害, 肌肉