维持血液透析患者合并ACSPCI治疗.pptVIP

维持血液透析患者合并ＡＣＳ的ＰＣＩ治疗 中国人民解放军第一六一医院 心血管内科 王志权 维持性血液透析是终末期肾病患者的有效治疗手段，技术日益成熟 ２０１０年全球血液透析患者已超过２００万人，中国有４７.５万人靠透析维持生命，且以每年１８％的速度递增 资料显示，维持血液透析有近一半患者因为心脑血管事件导致死亡，包括心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死、中风等 现　状 现　状 慢性肾功能不全患者随着肾功能的恶化，冠心病发病率直线上升 韩国３６３７例肾功能不全造影资料提示：４期－５期肾功能不全（含透析）患者冠脉病变发生率分别为８７％和８１％ 韩雅玲对中国９６０８例 冠脉造影资料分析显示：中重度肾功能不全患者冠心病发病率达８０－９２％ 终末期肾病患者冠脉多为三支病变、弥漫及钙化等复杂病变 指南对该类患者是否需血运重建均没有提及 问题一 终末期肾病（血透）合并ＡＣＳ患者是否需血运重建？ 采取何种方式：ＰＣＩ　ｏｒ　ＣＡＢＧ？ 问题二 　　　抗栓药物如何使用 抗栓药物使用 冠脉病变ＰＣＩ处理策略 　完全血运重建　ＯＲ　部分血运重建？ 　 　未找到相关文献！ 问题三 我院是全军血液净化中心，长期血透患者近４００人，多数患者合并冠心病 从２００９年至今一共完成了９例血透合并ＡＣＳ患者的冠脉造影，其中ＰＣＩ治疗６例，随访至今，无死亡，无再发心血管事件，两例未行血运重建患者一年内分别两次因ＡＣＳ住院。 我们的经验 ９例患者临床资料 性别 年龄 PCI时间 EF 左室大小 临床诊断 并发症 冠脉病变及处理 女 70 2009.09.03 50% 40 非ＳＴ抬高心梗 消化道出血 三支严重病变　回旋支（两枚）右冠（一枚） 男 63 2010.03.30 67% 48 不稳定心绞痛 无 前降支近端病变＋支架 男 70 2011.11.21 68% 48 非ＳＴ抬高心梗 无 三支病变、前降支支架 男 64 2012.02.21 40% 60 不稳定心绞痛 无 三支严重病变　CABG 男 52 2012.03.20 49% 57 非ＳＴ抬高心梗 无 回旋支、右冠弥漫性病变　ＣＡＢＧ 男 62 2012.03.27 60% 58 不稳定心绞痛 股动脉血肿 正常 男 42 2012.10.16 66% 53 不稳定心绞痛 无 三支病变、右冠支架（三枚） 男 55 2012.10.30 59% 54 不稳定心绞痛 无 前降、回旋支病变，前降支支架 女 59 2013.03．01 75% 49 不稳定心绞痛 无 三支病变　前降支一枚支架 韩×，男性，４２岁，因“反复胸骨后疼痛３年余，加重３月”入院，既往多次住院，反复发作心绞痛，发作时下壁导联缺血性改变。有高血压病史５年，慢性肾功能不全６年，维持血透１年。 心脏彩超：室间隔增厚１３ｍｍ，左室５３ｍｍ，ＥＦ６６％ 　 典型病例一 造影结果： 手术经过：ＪＲ４．０指引导管，ＢＭＷ导丝， 　２.５×２０ＴＥＲＵＭＯ球囊８－１２ＡＴＭ 　预扩张，分别植入３.５×３３、３.５×３３、 　３.５×３６　ＦＩＲＥＢＩＲＤ药物支架， 　８－１６ＡＴＭ释放 　造影剂１６０ｍｌ（碘克沙醇） 　肝素５０００＋２０００＋１０００Ｕ 　 刘×，女性，５９岁，因“间断胸痛１０余年，加重１０天”入院，有慢性肾功能不全病史１０余年，２００５年开始维持血液透析。 心脏彩超：室间隔增厚１２ｍｍ，左室４９ｍｍ，ＥＦ７５％ 发作时前壁导联（Ｖ１－Ｖ５）ＳＴ段下移０.２ｍｖ 　 典型病例二 造影结果 手术经过：ＸＢ３.０指引导管，ＢＭＷ导丝，２.５×１６ｍｍ乐普球囊８－１２ａｔｍ预扩张，３.０×２１ｍｍ乐普药物支架，１２ａｔｍ释放 　造影剂（碘克沙醇）８０ｍｌ 　肝素５０００ｕ 　 血管入路首选桡动脉，除非需保留桡动脉造瘘或穿刺不成功，可选择股动脉途径。 术中肝素剂量略少，可每小时追加１０００ｕ 口服抗血小板药物（阿司匹林、波立维）常规剂量一周后行ＰＣＩ 术后立即加透析一次，透析后加服７５ｍｇ波立维，减少造影剂损害 　 体　会 术中尽量减少造影剂用量：投照体位少，每次推注少 尽可能选用等渗造影剂 病变处理策略尽量简单化，根据术前判断只处理罪犯血管，如病变复杂，可分次处理 多数病变都有钙化，一定要充分预扩张　 体　会 终末期肾病（血透）患者是否需积极血运重建，目前研究资料不多，尚无结论 由于血透患者同时存在高血栓形成和高出血风险，合并ＡＣＳ尤其ＰＣＩ时抗栓药物使用要慎重，要结合患者具体情况个体化处理 冠脉病变处理尽量简单化，达到改善症状，提高生活质量目的，不追求完美 我们的体会是：对血透患者行ＰＣＩ治疗，认真细致进行围手术期准备是减少并发症的关键，远期患者能否获益还需继续观察　 小　结