缺血性卒中病因和发病机制分型中若干问题思考高山.pptVIP

缺血性卒中病因和发病机制分型中若干问题的思考 高 山 北京协和医院神经内科 病因学分型的目的 缺血性卒中不是一个病而是由多组不同病因导致的一个综合症 临床试验 流行病学调查 基因研究 临床实践中治疗决策制定 病因学分型中的若干问题 高危因素和病因 原位血栓哪里去了？ 原位血栓与脑梗死 脑栓塞诊断还应该保留吗？ 穿支动脉孤立梗死灶和腔梗 头颅CT诊断腔梗的问题 分型诊断中辅助检查的重要性 高危因素和病因 缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗： 阿司匹林加量？ 换用其他抗血小板药？ 答者问： 这个病人的病因是什么？ 问者答： 有高血压，还有高血脂 原位血栓形成与脑梗死 病因分型中将粥样硬化血栓形成作为同一病因 还是有疑问： 原位血栓形成是否直接导致梗死？ 脑栓塞名称还应该保留吗？ 脑栓塞： 心源性栓塞 动脉到动脉栓塞 虽然都是栓塞，但药物治疗不同 辅助检查是分型的重要环节 病因学分型中的若干问题 高危因素和病因 原位血栓哪里去了？ 原位血栓与脑梗死 脑栓塞诊断还应该保留吗？ 穿支动脉孤立梗死灶和腔梗 头颅CT诊断腔梗的问题 分型诊断中辅助检查的重要性 回到最初的提问： 缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗： 阿司匹林加量？ 换用氯吡格雷？ 答者问： 这个病人的病因是什么？ 问者答： 有高血压，还有高血脂 颈内动脉系统TIA极高危病例-1 男，74岁 就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2-3分钟 后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续10-15钟 至下午4点共发生5次 急诊查：BP160/90mmHg 有HT病史，但未服用阿司匹林 急诊头颅CT正常 TIA卒中风险评估 ABCD2评分越高卒中风险越高 治疗 急性期或早期二级预防：极高危（I） 强化抗血小板 氯比格雷+阿斯匹林（用7天） 强化他汀降脂 立即启动强化他汀治疗，目标值LDL-C80mg/dl，或降低40% 扩容 远期二级预防：极高危（II） 抗血小板：氯比格雷/阿司匹林，长期应用 强化他汀降脂：长期应用，目标值LDL-C80mg/dl 总结：病因学分型是基础 临床试验 流行病学调查 基因研究 临床实践中治疗决策制定 * * 2009年6月16日，天坛会20分钟 任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果 高血压和高血脂是高危因素，不是病因 小动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性栓塞 其他原因 烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等 缺血性卒中病因亚型： 病因分型中没有原位血栓形成？？？ 大动脉粥样硬化 心源性 小血管 其他病因 不明原因 TOAST-1993年 大动脉粥样硬化 Atherosclarosis 心源性 小血管 其他 原因不明 大动脉粥样硬化 粥样硬化血栓形成 韩国改良-TOAST-2007年 粥样硬化血栓形成 Atherothrombosis 粥样硬化血栓形成 心源性 小血管 其他 原因不明 粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 韩国改良-TOAST-2007年 小动脉疾病 心源性栓塞 其他原因 烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等 缺血性卒中病因亚型： 动脉粥样硬化 血栓形成 思考一个问题： 没有人问：斑块形成会直接导致脑梗死吗？ 那为什么总是问：血栓形成直接导致脑梗死呢？ 血栓形成 不掉下来，加重狭窄程度 血栓形成 掉下来，动脉到动脉栓塞 ICAex血栓形成如果不脱落下来，不会导致脑梗死 而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞 血栓形成 加重狭窄程度，无梗死灶 血栓形成 完全闭塞，无梗死灶 血栓形成 堵塞穿支口，穿支梗死 血栓形成 脱落到远端， 皮层梗死或/和交界区梗死 血栓形成 脱落到远端+穿支口堵塞 混合类型梗死灶 MCA斑块血栓形成堵塞穿支口，导致基底节梗死 MCA斑块血栓形成脱落，导致远端多发梗死 但，都不会是大面积梗死 混合型 动脉到动脉 栓塞型 低灌注/ 栓子清除下降型 粥样硬化 血栓性穿支闭塞 机制 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA 交界区梗死 （分水岭区梗死） 皮层或多发梗死灶 微栓子信号 穿支动脉孤立梗死 载体动脉或父动脉狭窄 小动脉疾病 动脉粥样硬化 血栓形成 心源性栓塞 其他原因 烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等 缺血性卒中病因亚型： 病因分型中没有脑栓塞？？？ 心源性 小血管 其他 原因不明 粥样硬化血栓形成 动脉到动脉栓塞 发病机制 脑栓塞（把发病机制和病因混为一谈） 房颤 （微栓子信号） 抗凝有效 血栓成分 大动脉粥样硬化 （微栓子信号） 富含血小板 抗凝无效 抗血小板 有效 华法令抗凝 抗血小板 大动脉粥样 硬化延伸 穿支粥样硬化 小动脉 玻璃样变 基底节区孤立梗死灶未