脑卒中吞咽障碍认识与处理.pptVIP

卒中后吞咽困难的识别和处理 北京天坛医院神经内科 张婧 吞咽困难的识别和处理 吞咽困难的识别 吞咽困难的筛选 吞咽困难的评估 吞咽困难的处理 经口进食 胃肠营养 康复治疗 筛选 时间：入院后进餐之前（C） 筛选人：受过训练的人员或吞咽专业人员 筛选时注意评估肺炎的危险 如果有误吸危险及其他危险因素则肺炎危险增加(2级证据 C级推荐) 误吸危险 湿性嘶哑发音 自主咳嗽减弱 喉功能减弱的任何体征和症状 其他危险因素 指一些并发症如阻塞性肺病、吸烟等 筛选试验应该包括（B） 观察患者意识状况及姿势控制 如果患者可以坐起 检查口腔卫生 观察对唾液的控制 给予患者饮水试验 上述基础上观察有无吞咽困难的症状和体征 结果：有任何吞咽困难的症状和体征即认为有吞咽困难。 吞咽困难的症状和体征 病史 不愿进餐 进餐缓慢 不能完全吃完平时的食物量 进食或饮水呛咳 进食或饮水时喘息 进食或饮水时缓慢 不明原因肺炎 不明原因消瘦 构音障碍 吞咽困难的症状和体征 口期 流涎 进食或饮水时从口角流出 构音障碍 鼻音 张口不能 舌不灵活 舌肌无力不能充分咀嚼 咀嚼不能 饮水或进食前呛咳 进食后口内食物残留 吞咽困难的症状和体征 咽期 吞咽时喉上抬减弱 分次吞咽 重复吞咽 用力吞咽 鼻反流 咽下困难 进食后言语/嗓音改变 喉部食物梗阻感 胸部食物梗阻感 声音嘶哑 发声困难 护士筛选培训内容（D） 如果由护士完成筛选，则必须接受下列内容的培训 吞咽困难的危险因素 吞咽困难的早期体征 观察进食饮水的习惯 饮水试验 监测脱水情况 监测体重和营养不良的危险因素 营养不良的筛选 营养不良的筛选作为吞咽困难筛选的一部分 使用有信度和校度的筛选方法（D） 筛选之后如果存在营养不良，进一步全面营养筛选，并请营养师指导今后营养的摄入(D) 在整个住院期间都应定期进行营养不良的筛选(D ) 营养不良的筛选方法（D） 体重指数 进食能力 食欲 体格状态 智能状态 评估 时间：入院三个工作日内 地点：床旁/实验室 评估者：吞咽专业人员（必须受过专业培训（D）） 目的： 明确患者是否有吞咽障碍 其严重程度 是否需要仪器评估 制定处理方案 方法： 标准床旁评估 仪器评估 询问病史和主诉 患者有关吞咽方面的病史和主诉可提供诊断的有用信息 了解吞咽困难的症状 进食何种食物时上述表现加重和缓解 有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现 有没有镇静药服用史 注意既往有没有吞咽困难的表现 合作能力及姿势控制 有无痴呆或感觉性失语 姿势控制如何，可坐、立、行走还是卧床 能否配合指令 有无肺炎 有无营养不良 口面检查 对参与吞咽器官的功能状态进行检查 感觉 运动范围 肌力 注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等 软腭抬高  程序: 张口发 /?/音，观察软腭抬高    呼吸状态(a) 自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力 自主吞咽方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽） 方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 - 观察和记录试验中的症状和体征 - 安全至上: ? 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心) ? 意识清楚  ? 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施) 食物要从易到难依次给以:? 从试验性食物开始  量 －－从小量开始，容易控制 温度－－能增加意识觉醒 －－能促进吞咽 ? 避开患者的问题所在 ，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。 仪器评估 仪器评估的适应症 临床评估不能确立诊断 例如不能明确哪些吞咽器官功能异常 不能明确有无误吸 不能明确康复方法的有效性 仪器评估 放射学评估 电视透视检查是有效的评估方法（C） 电生理评估 肌电图 压力计 内镜评估 纤维光学内镜是有效的评估方法(C) 间接喉镜 其他 氧饱和度监测（2级） 颈部听诊（2级） 电视透视检查： 能直观观察吞咽全过程 反应各个器官功能状态 明确确定有无误吸等异常 包括纤维内镜在内，这些方法都应建立标准化的检查结果评定标准（D） 吞咽困难的处理 进食途径选择 经口进食 胃肠营养 康复治疗 对吞咽困难进行治疗的人员必须受过专业培训（D） 经口进食和胃肠营养的标准 满足下列三个条件可经口进食，否则胃肠营养 在采取一定的康复方法基础上 没有误吸 能经口摄取足够的营养 胃肠营养 鼻饲管 操作简单，痛苦小 短期胃肠营养（4周）（B） 每周评估吞咽功能，以确定是否需要长期胃肠营养