Mar2013自主呼吸与肌松在两种严重程度实验性肺损伤的比较解析.docx

背景 ? ALI/ARDS各种动物及临床研究提示自主呼吸(SB)优于肌松治疗 ? Putensen等通过随机临床实验证实，与肌松治疗相比，SB改善氧合，缩短机械通气时间和ICU住院日 ? 机械通气时保留SB，胸腔内负压(Ppl)可以增加跨肺压(PL) ? 有关SB的研究多见于轻度肺损伤及中度通气需求的情况 ? 显示SB益处的临床研究中平台压(Pplat)多维持25 cmH2O，提示多数患者为ALI（而非ARDS）或创伤 ? 近期临床研究提示肌松治疗在早期重症ARDS治疗中的益处 ? 疑问：肺损伤严重时保留SB究竟是否有益 ? 尚无研究评价重度肺损伤时SB的影响 ? 我们近期研究显示，一旦PL达到较高水平，SB对业已损伤的肺组织仍可造成损伤 ? 研究目的 ? 采用动物试验在两种不同的肺损伤情况下通过动态CT验证如下假设 ? 肺损伤较轻且维持较低Pplat时，SB有利于肺泡复张 ? 肺损伤严重且需要较高Pplat时，SB可以造成PL升高，加重肺损伤，肌松治疗可防止PL过高，从而起到肺保护作用 材料和方法 ? 伦理学 ? Osaka大学医学院的试验研究委员会批准 ? 试验动物的照顾符合大学有关试验动物照顾与使用标准 ? 动物的准备 ? 28只成年雄性新西兰白兔（体重2.8 ± 0.2 kg） ? 处理 ? 麻醉：异丙酚(30 – 70 mg/kg/hr)和右美托咪啶(0.5 – 2 μg/kg/hr) ? 气管切开 ? 留置食道气囊导管，并通过阻断技术确定导管位置正确 ? 试验方案 ? 随机分组（模型建立） ? 轻度肺损伤 ?? 反复肺灌洗直至PaO2/FiO2 150 mmHg x 30 min ?? 肺灌洗期间通气设置：PCV, FiO2 1.0, PIP 15 – 20 cmH2O, PEEP 3 cmH2O, RR 30 bpm ? 重度肺损伤 ?? 三次连续肺灌洗后采用有害机械通气2 hr ?? 有害机械通气设置：PCV, FiO2 1.0, PIP 40 cmH2O, VT 19.9 ± 3.4 ml/kg, PEEP 0 cmH2O, RR 20 bpm ? 维持通气 ? 轻度肺损伤 ?? PCV, FiO2 1.0, PIP 15 cmH2O, VT 6 – 7 ml/kg, PEEP 9 cmH2O, RR 80 – 100 bpm维持PaCO2 60 mmHg, I:E 1:2, Pplat ≤ 30 cmH2O ? 重度肺损伤 ?? PCV, FiO2 1.0, PIP 15 cmH2O, VT 5 – 6 ml/kg, PEEP 11 cmH2O, RR 80 – 100 bpm维持PaCO2 60 mmHg, I:E 1:2, Pplat ≤ 30 cmH2O ? 亚组 ? SB组 ?? 保留自主呼吸 ?? 多沙普仑(doxapram, 19 mg/kg/hr) ? 肌松治疗组 ?? 潘库溴铵(pancuronium, 0.1 mg/kg iv 0.2 mg/kg/hr) ?? 食道压力(Pes)监测没有负向波 ? 维持治疗 ? 维持液：乳酸林格液10 ml/kg/hr ? MAP 60 mmHg ? 监测与定义 ? 呼吸及循环监测 ? 每60分钟一次 ? Flow, MAP, Paw, Pes ? Pes测定 ? Pes变化（呼气末到吸气末）重复性很好但绝对值受伪迹（漏气或体位改变）影响 ? 将Pes信号分为两个成分 ?? 周期成分：Pes从吸气开始改变的程度 ?? 第二（绝对）成分：方案开始时测定 ??? § 基础Pes绝对值为4.8 ± 0.5 cmH2O（轻度肺损伤）和6.2 ± 0.6 cmH2O（重度肺损伤） ?? ?§ Peak PL = Peak Paw – Pes绝对成分 – Pes周期成分 ? SB时 ?? 呼吸系统牵张压力 = (Plat – PEEP) + ΔPes ? 动态CT扫描 ? 试验开始及机械通气4小时后分别进行CT平扫 ?? 参数设置：matrix 512 x 512, slices 4.8 mm, voltage 130 kV, tube current 167 mA ?? 层面：膈肌上5 – 10 mm ?? 持续15秒（不影响机械通气） ? CT扫描结果分析 ?? 呼气末= HU均值最大影像；吸气末= HU均值最小影像 ?? 分为背侧与腹侧区域(ROI)分别进行分析 ? BALF分析与组织病理 ? BALF ?? 自左肺收集后300 g x 10 min离心 ?? Wright-Giemsa染色鉴别细胞并计数 ?? 上清液检测总蛋白质浓度 ? 组织病理检查 ?? 右下肺随机采取两块组织 ?? HE染色后由对分组设盲的病理科医生评估肺损伤程度 ?? 肺损伤评