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血液滤过及血液透析滤过 血液滤过定义及概述 血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。 治疗方式 前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入） 后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入） 混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入） 处方 通常每次HF 治疗4 小时，建议血流量＞250 ml/min。 前稀释置换法：优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点是清除率低，所需置换液量较大。建议前稀释法置换量不低于40L～50L。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。 处方 后稀释置换法：置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换法高；但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换量为20L～30L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。 混合稀释法：清除效率较高，滤器不易堵塞，对于红细胞压积高者较实用 抗凝 普通肝素：一般首剂量0.3～0.5 mg/kg，追加剂量5～10 mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60 min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 低分子肝素：一般选择60～80 IU/kg，推荐在治疗前20～30 min 静脉注射，无需追加剂量。 血滤器选择 要求使用高通量透析器或滤器。 具有高水分通透性和高溶质滤过率，有足够的超滤系数[通常≥50ml/(h·mmHg)]， 以保证中小分子毒素被有效清除。 根据患者体表面积选择滤器的膜面积。 置换液 置换液的组成 无菌、无致热源置换液：内毒素＜0.03 EU/ml、细菌数＜1×10-6 cfu/ml。 置换液的成份：应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗，做到可调钠、钙。常用置换液配方（mmol/L）：钠135～145、钾2.0～3.0、钙1.25～1.75、镁0.5～0.75、氯103～110、碳酸氢盐30～34。 置换液 置换液的制备 血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和无致热源，制备方式有以下两种： 联机法（on-line）：为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比例稀释制备成置换液，再经过滤后输入体内。 用静脉输液制剂制作：按前述置换液成份配制，并根据患者具体情况进行调整，价格昂贵，临床基本不使用。 血液滤过中的监测 体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。 自我查对：①按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态；②根据医嘱查对机器治疗参数。 双人查对：自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。 血液滤过治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。 并发症及处理 （一）致热原反应和败血症 原因：HF 时需输入大量置换液，如置换液被污染可发生发热和败血症。 防治措施 （1）定期检测反渗水、透析液及置换液的细菌和内毒素； （2）定期更换内毒素过滤器； （3）置换液配制过程无菌操作； （4）使用前必须严格检查置换液、血滤器及管道的包装与有效使用日期，检查置换液的颜色与透明度； （5）出现发热者，应同时做血液和置换液细菌培养及置换液内毒素检测； （6）抗生素治疗。 并发症及处理 （二）氨基酸与蛋白质丢失 原因：随大量置换液滤出。 治疗：建议增加饮食中的蛋白质摄入量。 血液透析滤过定义及概述 血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。 血液透析滤过适应证、禁忌证与血液滤过相似 处 方 常需较快的血流速度（建议＞250 ml/min）和透析液流速（500～800 ml/min），以清除适量的溶质。 置换液补充量：后稀释置换法为15～25L，前稀释置换法为30～50L。为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。 抗凝 普通肝素：一般首剂量0.3～0.5 mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60 min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 低分子肝素：一般选择60～80 IU/kg，推荐在治疗前20～30 min 静脉注射，无需追加剂量。 并发症及处理 （一）反超 原因：低静脉压、低超滤率或采用高