麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表.docVIP

PAGE 10 PAGE 8 附表1 医疗机构名称 医疗机构代码 地址 电话号码 邮政编码 床位数 平均日门诊量 医疗机构 法定代表人 （负责人）签章 医疗机构公章： 年 月 日 医疗管理部门负责人签章 药学部门 负责人签章 采购人员签章及身份证号码 具有麻醉药品、第一类精神药品 处方权执业医师人数 注册卫生行政部门意见 审核人签字： （公章） 年 月 日 《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 附表2 医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更申请表 医疗机构名称