危重症患者营养支.pptVIP

危重症患者营养支持治疗 凹兔 主要内容 营养支持的必要性 危重症患者营养代谢特点 营养支持的目的 营养支持的原则 营养需求特点 营养支持的途径 营养支持的必要性 40-50%的住院病人有营养不良 老年病人50% 呼吸道疾病45% 炎性肠病50% 恶性肿瘤85% 危重病人40-100% 危重症患者营养代谢特点 危重症患者营养代谢特点 胃肠道功能改变 胃肠动力障碍； 消化腺分泌功能受抑制； 应激性溃疡； 肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。 营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目的 合理的营养支持可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。 营养支持的原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应在充分复苏、血流动力学稳定、严重代谢紊乱就在的前提下尽早开始（24-48h） 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN） 任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN） 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30－35Kcal/Kg*day） 营养支持的原则 维持机体水、电解质平衡为第一需要； 控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.11～8. 13mmol/L)可明显改善重症患者的预后； 合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的保障； 不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。 营养需求特点 能量： 重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。 蛋白质： 供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给。 营养需求特点 碳水化合物 碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。 注意： ①葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。 ②降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白质热卡的50～60％。 ③葡萄糖输注速率5mg/kg.min。 ④联合强化胰岛素治疗控制血糖水平。 营养需求特点 脂肪乳 摄入量每天1～1.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％； 注意： 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。同时应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。合并肝功能不全的重症病人脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。糖尿病酮症酸中毒的患者不建议应用中链脂肪乳。 营养需求特点 谷氨酰胺(Gln) 机体内含量最多的游离氨基酸，条件必需氨基酸；是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。 临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。谷氨酰胺的药理剂量为≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。 营养需求特点 精氨酸 应激状态下体内不可缺少的条件必需氨基酸，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能。此外，精氨酸还可促进多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。10-20g/d。 精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用，严重感染患者不宜补充精氨酸。添加精氨酸的肠内营养对创伤和手