医疗文书书写规范课件.pptVIP

* 医疗文书书写规范 儿科 马杰娜 * 医疗文书写的重要意义 我科病历主要存在的问题 输血及死亡病历的有关规定 * 医疗文书写的重要意义 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历（可以随时封存）。 * 医疗文书写的重要意义 《医疗事故处理条例》于 2002年9月1日实施，更加突 出了病案的重要性，一旦发 生医疗纠纷病案,则成为评 议、处理、判明责任的法 律依据。 * 医疗文书写的重要意义 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。 是医院评审的重要内容 * 我科病历主要存在的问题 * 病案首页常见缺陷 首页未确诊 * 病案首页常见缺陷 首页诊疗操作、抢救次数、抢救成功次数未填 损伤和中毒的外部原因未填 院内感染未填（最好病程有所记录） 自动出院需评估出院情况，不能填其他 输血病人未填输血成份及输血量 首页缺上级医师签名或住院医师代替上级医师签首页 * 首次病程常见缺陷 男女性别有误 分期（婴、幼儿期）前后不一致 鉴别诊断与拟诊分析混淆 * 入院记录常见缺陷 入院记录未在24小时内完成或格式（24小时出入院记录）不符合规范 生长发育史及查体（前囟、乳牙）描述不全 神志不清患儿压痛、反跳痛等检查应写不配合 * 病程记录常见缺陷 病程记录缺主管医师签名及上级医师审签 缺危机值记录病程 * 病程记录常见缺陷 抢救病人缺上级医师签名 抢救记录描述不详（病情变化时情况、抢救时间及措施、抢救后病情转归） * 辅助检查常见缺陷 化验单粘贴错误或未按标记异常化验结果 尿、粪常规不规范 辅助检查报告单姓名及年龄写错 * 临床路径常见缺陷 入径病历首次病程未写符合xxx纳入标准 出院病程未写按临床路径顺利完成 * 有关输血的常见缺陷 输血治疗同意书填写不全 * 有关输血的常见缺陷 输血当天应书写输血记录，内容包括： 输血指征、输注血液成份种类和数量、血型、输注过程的观察情况、有无输血不良反应等。输血后应记录输血治疗效果。 * 死亡病历书写质量评估流程 * 原因分析 法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不强； 基础薄弱,经验不足； 与我们医护人员工作责任心不强有关 * 病案质量控制目的 病案质量控制的目的是提高病案的医疗护理服务质量以及在医疗保险和法律证据的质量。质量控制是通过对比标准，找出差距、弥补缺陷、防范医疗纠纷和医疗事故的产生。 插播 *