腰椎椎间孔镜手术并发症的预防和处理.ppt

北京椎间孔镜技术培训中心 马学龙 腰椎椎间孔镜手术并发症的防治 病历资料 时间：2012.10月----2015.10月 病例数：1500例腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症伴有不同程度的神经根压迫 病例构成：男853例，女647例，手术年龄21-85岁，平均53岁。 手术方式：局麻下经椎间孔入路脊柱内镜下，髓核摘除术+神经根松解术。 手术节段：L1/2 5例 L2/3 15例，L3/4 39例，L4/5 843例，L5/S1 598例。 结果 手术时间：60-100分钟不等，平均80分钟 并发症：5例终板炎，2例出口根挫伤，5例类脊髓高压综合征，2例神经鞘膜破裂，1例发生脑脊液漏。 随访时间：6-10个月，平均7个 疗效评价指标：改良Macnab标准 随访结果：优75％，良17％，可3％，优良率92％。 一、血肿 血肿的发生率：很低，0.97％。主要以腰大肌血肿和椎管内血肿为主。 以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、肿胀。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功能障碍等。 出血量：53－1270ml，平均500ml Yong Ahn, Jin Uk kim, Byung hoi Lee, et al. Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. J Neurosurg Spine,2009, 10:595–602 原因： 穿刺损伤节段血管分支、椎管内增生炎性血管和静脉丛、骨面渗血。 旁开远穿刺角度偏腹侧易损伤腹膜后位器官或腹腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。 血管损伤 穿刺损伤节段血管分支 损伤炎性增生血管 血肿 弥漫型血 肿： A 术前 B 术后 （箭头 示血肿 形成） C 术后 （箭头 示血肿 形成） 处理和预防： 旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧。 穿刺及置管勿偏椎间孔的上1∕3。 镜下止血要仔细，必要时放置引流管。 二、麻醉意外 硬膜外麻醉：多表现双下肢感觉运动减弱或消失，健侧明显。术后卧床休息一般1小时左右缓解。 全脊麻：局麻药进入蛛网膜下腔，麻醉平面上移，注意监测生命体征，选择头高脚低位，对症处理。 麻醉药中毒：多见年老体弱者，表现为血压、心率下降，意识淡漠等。 注意事项： 1、局麻药宜选用0.5%-1%浓度。 2、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。 3、椎间孔给药切勿过深、过量。 三、出口神经损伤 术后感觉异常 肌力减弱 出口神经损伤的发 生率在1.0%- 9.0%，choi: 8.9% 穿刺角度 与椎体后缘连线的角度 腰4/5及以上节段 40-55度 腰5/骶1 30-45度 原因： 穿刺及置管要掌握“宁下勿上，宁腹勿背”原则，穿刺角度过大过小都易损伤出口根。 手术中应注意C臂与患者体位的关系，防止判断有误。 患者在穿刺扩孔的第一时间的反馈至关重要，如果诱发相应阶段根性痛一定要调整角度，避 开出口根。 “安全三角”并不绝对安全，一般情况下适当切除部分上关节突要比不切更安全。 术后处理： 早期激素冲击治疗、营养神经、脱水对症治疗。后期针灸、功能锻炼为主。预后根据损伤的强度及持续时间各不相同。 四、行走根及硬膜囊损伤 包括神经根鞘损伤、神经根疝型损伤、神经根挫伤及切割伤、硬膜囊撕裂伤、马尾神经损伤。根据不同损伤临床表现和预后各不相同。 原因： 1、操作暴力，盲目自信。一般镜外操作损伤几率较多，扩孔时角度的微妙变化会使导丝进入椎管，增加损伤风险。骨钻的间接或直接损伤。这会一定警惕患者的反馈信息。 2、中央型突出、椎管狭窄较重的患者，扩孔及置管位置一定要慎重，要分清C臂影像和镜下到 一区和到达一区的区别。 3、镜下组织结构辨识不清，操作不当。镜下处理时先辨清组织，认准方向，可以先处理部分黄韧带暴露神经根，然后沿神经根自头到尾，自腹及背，自患侧至对侧清理压迫组织。 五、类脊髓高压综合征 完成减压，结束手术。 3、激素冲击治疗。 4、卧床休息，一般2小时症状消失。 六、导丝折弯或断裂 手术操作一定要轻柔，切勿暴力。 4mm骨钻易导致导丝折弯或断裂，所以下骨钻时注意导丝角度，不要轻易变角度，如需调整先退导丝。 折弯不重时可以放置三级扩张管，然后取出并更换。折弯较重时放置三级扩张管-工作套管，取出并更换。 七、术后反应痛 术后反应痛通常表现为腰部疼痛、下肢神经支配区的酸痛，多数患者以轻度疼痛为主