急性ST段抬高心肌梗死溶栓的治疗.pptVIP

目前临床所用的是重组葡激酶(r-SaK) 根据STAR试验结果:1)推荐剂量10mg~20mg在30min内静滴完毕.2)也可采用15mg在5min内静脉注入,30min后再重复5min内静脉注入15mg. 我国重组葡激酶II期临床试验采用30min内静脉滴注10mg,开通率与15mg相同且出血并发症减少. 体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg。 溶栓药物 常规剂量 纤维蛋白特异性 抗原性及过敏反应 纤维蛋白原消耗 90分钟再通率(%)# TIMI 3级血流(%) 尿激酶 60分钟,150万单位 否 无 明显 未知 未知 链激酶 30～60分钟,150万单位 否 有 明显 50 32 阿替普酶 90分钟 100mg 是 无 轻度 80 54 瑞替普酶 10MU×2,每次2分钟 是 无 中度 60 60 替奈普酶 30～50mg根据体重* 是 无 极小 75 63 就诊早(发病3h); 尽管医院可行PCI,但时间要延搁(就诊至球囊扩张时间:door-to-bolloon-time90min). 无PCI条件,若转运至有条件行PCI的医院需要时间60min. 溶栓应该在病人到急诊室30min内开始实施即:door-to-needle time30min. 典型的缺血性胸痛或胸痛持续时间30min以上,含服硝酸甘油不缓解; 前胸导联(V1-6,反映左室前侧壁)中有两个相邻导联或I和avL,肢体导联II、III和avF导联（反映左室下壁）中至少两个导联出现ST段抬高0.1~0.2mv; 心肌缺血性疼痛加新出现的完全性左束枝传导阻滞(LBBB); 距起病12h内到达医院. （1）STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。（2）STEMI症状出现12～24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。 ? 心原性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。 无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者， （1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院，如二级以下医院 （2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院 （3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）（而且直接PCI延迟） （4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间） （5）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。如果不能立即（症状发作后60min内）进行血管造影和PCI，仍可考虑溶栓治疗。 唯一绝对禁忌征是明显的活动性出血,其中包括: 既往有脑出血病史; 脑血管动静脉畸形;颅内恶性肿瘤; 疑有或确诊主动脉夹层或急性心包炎; 活动性出血或者出血性体质; 3月内严重头部闭和性创伤或面部创伤. 出血性卒中或原因不明的卒中 6个月内的缺血性卒中 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 近期胃肠道出血（1个月） 主动脉夹层 出血性疾病 难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺） 6个月内的TIA发作 口服抗凝药物 血压控制不良[收缩压≥180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或者舒张压≥110mmHg] 感染性心内膜炎 活动性肝肾疾病 心肺复苏无效 严重未控制的高血压(SBP180mmHg或DBP110mmHg); 3个月的缺血性脑卒中病史、痴呆、或者持续20min的心肺复苏,或者3周内的大手术; 近期(2~4周)有肠道出血史; 近10天内穿刺过不能压迫止血的血管,尤其是动脉如锁骨下动脉; 曾经用过SK/APSAC(5天前)或者对这些药物有过敏史; 妊娠 活动性消化性溃疡 目前正应用抗凝剂:INR水平越高,出血风险越大. 应用溶栓药物→暴露斑快破裂处及受损内膜→促使血小板活化、聚集→形成血栓; 溶栓药物具有促血凝作用→凝血酶再形成→形成血栓 血栓溶解→凝血酶释放→形成血栓. 所以溶栓治疗要辅助