少见的消沤化道出血.pptVIP

少见的消化道出血病因（附简要个例报道） 湘雅医院消化内科 张熙纯 消化道出血是常见的临床症状，少见的消化道急性大出血或少量出血，往往是临床医师诊断棘手的问题。临床误诊率文献报道可达25～50%，在此就我所知的少见病例，作一简单的报道。 例一，××，男性，20岁，因纵膈增宽待查1+月住院，起病时曾一次餐后呕鲜血约50ml。追问病史无异物损伤史，体查纵膈增宽压迫表现。胃镜检查：食管粘膜未见异常。胸片诊断纵膈肿瘤。住院50天，突起呕血500ml，死于呼吸衰竭。尸解：纵膈血肿，仔细从血块中找出绣花针1枚，主动脉弓与食管粘连，形成细小血管—食管瘘。 再次追问病史，家姐绣花女，习惯将针插于衣袖上，炒菜时掉入黄瓜汤中，所致误食致食管异物穿透伤。食管—血管瘘，多数患者少量动脉出血，大出血为致死病因。诊断非常困难，即使内镜检查及血管造影也不易确诊。本例再次复习胸片，因有尸解结果提示，还是可见针影。希望诊断时提高警惕。因为少数患者，经紧急开胸手术治疗得以存活还是有个例报道的。 例二，××，男性，42岁，吴明显诱因，无腹痛，突起呕吐大量咖啡样物及暗红血块，伴黑便1天。急诊胃镜检查，胃内大量血块及新鲜血液，无法看清出血部位。手术探查，未见明显病灶，术中胃镜检查，发现胃底新鲜渗血迹，手术探查贲门下方胃底触及1cm裂口深达肌层，行手术治疗痊愈。虽然剧烈呕吐、腹内压骤然增加是造成贲门撕裂综合征的病因，而大多数病人仅表现为无痛出血，请警惕本征的发生。 例三，××，女性，54岁，因反复解大量黑便，血色素小于4g，无腹痛。第一次手术，行胃次全切除术，术后1月余，再次无痛性大量黑便，第二次手术，行胆囊切除术，术后仍反复解大量黑便。第一次胃镜检查、华氏Ⅱ式术后胃、吻合口残留缝线，剪除残留缝线，当晚两次解大量黑便，血色素小于4克，经输血等治疗后，病情平稳。次日B超检查“胆囊”存在，再次胃镜检查，反复仔细检查，除粘膜苍白未发现其它病变， 撤镜时突然发现咖啡样物由输入襻进入残胃，请外科会诊。急诊手术探查，12指肠降部肿块2×2.5×3cm3，行切除术。病理、平滑肌肉瘤、坏死出血。考虑术前胃镜检查因活动性出血看不清病变，手术探查又未发现。而平滑肌肉瘤临床为少见病，较常见于空、回肠瘤体粘膜血管丰富、糜烂坏死引起反复大出血，而十二指肠平滑肌肉瘤少见需提高警惕。 例四，××，男，80岁，因反复上消化道出血，再次大出血住院，胃镜诊断，球部溃疡并活动性出血，手术胃次全切除、胃空肠吻合术，术后半月，再次呕血，解黑便，急诊胃镜，见血液来自输入襻，选择性血管造影，确诊十二指肠降部血管畸形并出血，栓塞治疗病人痊愈。此病例考虑为两病并存，术后再出血原因为十二指肠血管畸形破裂所致。 例五，××，男性，38岁，反复无痛性解黑便6+月、慢性贫血、血色素小于5g。胃镜检查、胃粘膜贫血，未见出血性。结肠镜检查、肠粘膜苍白。因出血原因不明剖腹探查，术中可见小肠新鲜血迹，未发现病灶。术中胃镜检查发现空肠多处大量钩虫呈菊花状吸附粘膜及粘膜渗血，诊断肠道钩虫病、继发性贫血、术后驱钩虫治疗痊愈。追问病史，患者虽为干部，7年前到农村工作1年，有与污染土壤接触史，有否皮肤搔痒史记不清。此例为病史询问未注意目前较少见的钩虫感染性疾病史，且病人为干部，粪便常规多次未发现寄生虫卵，未继续盐漂法进一步检查所致。 例六，××，女性，60岁，反复上腹隐痛、伴解少量黑便， 胃镜检查，胃粘膜散在糜烂、陈旧及新鲜血痂附着，诊断慢性胃炎并出血。经保守治疗，未再复查。1年中仍间解黑便，未引起病人重现，后因右下腹可疑肿块，全消化道钡餐检查证实，手术切除回肠平滑肌肉瘤，直径2.5cm，并肿瘤坏死小量渗血。本例为上消化道出血，治疗胃炎后症状好转，病人忽略继续解黑便，未再就诊所致。 例七，××，男性，18岁，因无痛性解大量黑便1天，住院急诊胃镜慢性胃炎，急诊结肠镜，结肠内较多暗红及新鲜血。剖腹探查回肠多发息并出血，切除小肠约2.5米。术后三天再次大出血，再行手术、术中未触及较大息肉，可透见小肠腔出血。结肠镜检查发现空肠多发0.5～1cm直径，长蒂息肉并出血，如再切除小肠病人则为短肠症，会引起营养障碍，术中切除出血的息肉及可能引起出血息肉30多个。病人痊愈出院，追踪4年多未再发出血。考虑肠道息肉术中小息肉隔肠壁检查常触不清，需内镜检查协助，发现息肉即时治疗。 例八，××，男性，30岁，因上消化道大出血，剖腹探查，未发现出血病灶关腹，输血对症治疗缓解，时隔1年又发消化道出血，输血对症治疗，急诊胃肠镜，均为粘膜贫血改变，血常规贫血改变。当时出凝血时间正常、肝功能正常、乙肝全套（—）、全消化道钡餐未发现器质性病变。1年后突发头剧痛、腰穿脑