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压疮危险评估与预防 普外科：刘金容 2015-5-14 主要内容 压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗需求，治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理。 在老年住院患者中，压疮发生率为10-25%，发生压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加了6倍。 2007年美国国家压疮专家组最新定义 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 2007年更新的定义中：明确提出压力、剪切力或摩擦力的联合作用是形成压疮的主要原因，即所谓的“三力合说”。 Pathophysiology病理学 Soft tissue is compressed between bony prominence and external surface for a prolonged period of time. 软组织长期受压于骨骼隆突与 外部硬面之间 1. Unrelieved pressure 未被释放的压力 2. Vessels compress 血管受压 3. Can’t deliver Oxygen and Nutrition 无法输送氧气和营养 4. Ulcer forms 形成溃疡 垂直性压力 压疮分期概念更新 组织损害的可疑深度 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损害可能难以检测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤情况会更严重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 尾骶部褐色可疑深度损伤实例 Ⅰ期压疮 在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。 Ⅱ期压疮 表皮和真皮缺失，在临床上表现为粉红色擦伤、完整的或开放的/破裂的充血性水疱或者表浅溃疡。 Ⅲ期压疮 全层伤口，失去全层皮 肤组织，除了骨、肌腱尚未 暴露外，可见皮下组织、有 坏死组织脱落，但坏死组织 深度不明。 Ⅳ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常伴有潜行和窦道。 难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织、溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 进一步描述:只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。 如果髁部或足跟的焦痂稳定的（干燥、粘附牢固、完整，且无发红或波动），可以作为身体自然的（或生物的）屏障，不应去除。 压疮的发生率 在昏迷、截瘫病人的发生率为24-48% 脊髓损伤病人发生率为25-85% 住院老年人的发生率为10-25% 一般医院的发生率3-14% 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 压疮最重要的是预防！！！ 压疮增加了治疗费用、住院时间和死亡率 压疮评估目的 评估患者发生压疮的所有危险因素 判断其发生危险的程度 采取相应的护理措施 提高压疮预防的有效性及护理质量 首次评估： 所有患者入院后当班护士在本班内完成评估； 卧床、坐轮椅、大小便失禁、营养不良、病危、病重、 意识不清、特级、一级护理病人在入院2h内完成评估； 一问二视三查四论五断 一问 二视 三查 四论 分析讨论患者主要问题及Braden评分 五断 判断压疮发生危险性 美国健康保健政策与研究署、欧洲压疮专家组在压疮预防临床实践指南中一致推荐使用Braden评分表做为评估压疮危险的有效工具。 压疮危险评估工具 ----Braden评分表 Braden 评估表 Braden评分表总分为23分，分数越低发生压疮的危险性越高 再次评估： ICU患者和首次评分结果=12分者需每日评估； 手术后、长时间操作后、慢性病患者、评分结果 13-14分者每隔72小时复评1次； 15-17分每周复评一次； 病情变化时需随时评估 1 减压设施应用 （1）减压装置 全身减压装置： 防压疮床垫、交替性减压气垫床、医用喷气气垫床、高密度海绵床垫。 2 培训体位摆放 对卧床时间白天超过50%、Braden评分≤12分、有