中国糖尿病足诊治指南(2017版).ppt

中国糖尿病足诊治指南（2017版） 截肢 糖尿病足的发生、发展过程 基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79 感觉缺失 肌萎缩，足畸形 皮肤皲裂、胼胝 感觉 运动 自主神经 高血糖 神经病变 周围血管病变 感染 坏疽 足溃疡 足缺血 血运重建困难 一、糖尿病足及高危足的概念 糖尿病足：糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。 糖尿病高危足：糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史。 二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学 国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%，在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%。国内多中心研究资料显示我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%[1]。单中心研究显示60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%[2]。我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%[3]。 三、糖尿病足的临床表现 神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。 下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。 四、糖尿病足的辅助检查 (一)神经系统检查 糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)可以通过以下几种方法得到诊断。 1．10 g尼龙丝检查法： 该方法是较为简便的感觉神经检测方法，要具备一根特制的尼龙丝(其弯曲45°能够产生10 g的压力)。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2～3次，让患者感受10 g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查；每个检查点施压时间约2～3 s，时间不宜过长；检查部位应避开胼胝、水疱和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。 (一)神经系统检查 2．震动觉： 该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查(第1跖趾关节内侧，内外踝)。 3．踝反射、痛觉、温度觉： 这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。 4．神经传导速度(nerve conduction velocity，NCV)： 过去被认为是DPN诊断的"金标准"[4]，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。 (二)血管病变检查 1．体检： 通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。 2．皮肤温度检查： 红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。 3．踝动脉－肱动脉血压比值，又称踝肱指数(ankle brachial index, ABI)： ABI反映的是肢体的血运状况，正常值为0.9～1.3，0.71～0.89为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。如果踝动脉收缩压过高，如高于200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或ABI>1.3，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正。 4．经皮氧分压(transcutaneous oxygenpressure，TcPO2)： 正常人足背TcPO2>40 mmHg；如<30 mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO2<20 mmHg，足溃疡几乎没有愈台的可能。 (二)血管病变检查 5．血管影像检查： 包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒检查具有无创、简便的特点，可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞，适用于血管病变大范围筛查。CTA和MRA具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄或闭塞，但准确率低于DSA。对于肾功能正常者，CTA目前可作为糖尿病足下肢血管病变的